Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN DESA BANJARREJO

KECAMATAN BATANGHARI
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Bapak Kepala Desa Banjarrejo Kecamatan
Kecamatan Batanghari , menerangkan bahwa:

Nama : HERMAN STYAWAN


Tempat/Tanggal Lahir : Gedung Wani, 10 Oktober 1978
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Kewarganegaraan : WNI
Alamat :

Adalah warga RT RW Desa Banjarrejo Kecamatan Kecamatan Batanghari yang


telah menetap lebih dari 4 Tahun.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Banjarrejo, 16 Juni 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Banjarrejo

MUSIDI

Anda mungkin juga menyukai