SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : HARYONO

Tempat, Tanggal Lahir : Temanggung, 27 Maret 2001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : WIRASWASTA

Agama : Hindu

Alamat : Jl rahmat no 73

Adalah Benar Orang Tua / Wali dari :

Nama Lengkap : Sikayu

Tempat, Tanggal Lahir : Sikayu, 27 Maret 2013

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : WIRASWASTA

Agama : KRISTEN

Alamat : Jl simanjuntak no 66

Menerangkan bahwa saya selaku Orang Tua / Wali yang berpenghasilan sekitar Rp 36000 /Bulan.

Demikian surat Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat
sesuatu yang tidak sesuai dengan isi surat ini, maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai hukum
yang berlaku.

TEMANGGUNG, 20 Maret 2012

Kepala Desa Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

Sudiro HARYONO