PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN BANAMA TINGANG

PEMERINTAH DESA GOHA
Alamat : Jalan M. Assau RT.003, No. 70 Desa Goha, Kec. Banama Tingang, Kab. Pulang Pisau,
Kode Pos 74863

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH/KAWIN

NOMOR : 140/ /SURKET-BM/KDG/III/Pem.2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Goha, Kecamatan Banama Tingang, Kabupaten
Pulang Pisau, memberikan keterangan kepada :

 Nama :MARDONI
 NIK : 6211042603030001
 Tempat/tanggal lahir : Taliu, 26 Maret 2003
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
 Agama : Kristen
 Alamat : Jalan Budel Laju, Dusun Taliu, RT.001 Desa Goha,
Kecamatan Banama Tingang, Kabupaten Pulang Pisau.

Surat Keterangan ini diberikan kepada Nama tersebut diatas, karena sepanjang pengetahuan kami
Nama tersebut BENAR belum Pernah Menikah/Kawin.

Demikian Surat keterangan belum Menikah ini diberikan kepada yang bersangkutan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Goha
Pada Tanggal : 06 Maret 2023

Kepala Desa Goha,

ARSONIE
NIAP. 161 001 107 76
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
KECAMATAN BANAMA TINGANG
PEMERINTAH DESA GOHA
Alamat :Jln. M Assau ,RT.03,No.70 Desa Goha, Kecamatan Banama Tingang,Kabupaten
Pulang Pisau, Kode Pos 74863

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 140/ /KDG/SURKET-DOMISILI/III/Pem.2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :ARSONIE
Jabatan : KEPALA DESA GOHA
NIAP : 161 001 107 76

Memberikan Keterangan Kepada :

Nama :MARDONI
NIK : 6211042603030001
Tempat/Tanggal Lahir : Taliu, 26 Maret 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat Kedudukan : Jl. Budel Laju, RT.001 Desa Goha, Kecamatan
Banama Tingang, Kabupaten Pulang Pisau
Bahwa benar atas nama : MARDONI Berdomisili di Jl. Budel Laju, RT.001 Desa Goha,
Kecamatan Banama Tingang, Kabupaten Pulang Pisau, dan yang bersangkutan telah
menetap di Desa Goha semenjak Tahun 2003 hingga sekarang Tahun 2023.

Surat Keterangan ini berlaku selama 1 (satu) Tahun : 06 Maret 2023 S/D 06 Maret
2024.
Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Goha, 06 Maret 2023

Kepala Desa Goha

ARSONIE
NIAP. 161 001 107 76