Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

KECAMATAN DENGILO
DESA HUTA MOPUTI
Alamat : Jln Dusun Dulamayo Desa Huta Moputi

SURAT KETERANGAN PROFESI


Nomor : 474/Ds-HMP/DGLO/ /I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISKANDAR MONOARFA


Jabatan : Kepala Desa Huta Moputi
Alamat : Desa Huta Moputi Kec. Dengilo Kab. Pohuwato

Menerangkan Kepada :

Nama : RAPU BASURA


Tempat/Tanggal Lahir : Paguat, 05 Maret 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun III (Bubalango) Desa Huta Moputi
Kecamatan Kabupaten Pohuwato

Bahwa yang bersangkutan benar-benar berprofesi sebagai Petani/Pekebun di Dusun


Bubalango Desa Huta Moputi Kecamatan Dengilo Kabupaten Pohuwato.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Huta Moputi, Januari 2023


Kepala Desa Huta Moputi

ISKANDAR MONOARFA
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
KECAMATAN DENGILO
DESA HUTA MOPUTI
Alamat : Jln Dusun Dulamayo Desa Huta Moputi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/Ds-HMP/DGLO/ /I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISKANDAR MONOARFA


Jabatan : Kepala Desa Huta Moputi
Alamat : Desa Huta Moputi Kec. Dengilo Kab. Pohuwato

Menerangkan Kepada :

1. Nama : SYARIFUDIN BUSURA


Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 12 Februari 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun III (Bubalango) Desa Huta Moputi
Kecamatan Kabupaten Pohuwato

2. Nama : RAPU BASURA


Tempat/Tanggal Lahir : Paguat, 05 Maret 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun III (Bubalango) Desa Huta Moputi
Kecamatan Kabupaten Pohuwato

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar-benar memiliki hubungan keluraga


sebagai Kakak Beradik Kandung dari pasangan Suami Isteri, Bapak Tun Busuna/Pulu Basura
dan Ibu Rasi Poliyama.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Huta Moputi, Januari 2023


Kepala Desa Huta Moputi

ISKANDAR MONOARFA
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
KECAMATAN DENGILO
DESA HUTA MOPUTI
Alamat : Jln Dusun Dulamayo Desa Huta Moputi

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : 474/Ds-HMP/DGLO/ /I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISKANDAR MONOARFA


Jabatan : Kepala Desa Huta Moputi
Alamat : Desa Huta Moputi Kec. Dengilo Kab. Pohuwato

Menerangkan Kepada :

1. Nama : Alm. TUN BUSUNA


2. Nama : Alm. PULU BASURA

Adalah benar-benar orang yang sama dan Orang Tua Kandung dari SYARIFUDIN
BUSURA dan RAPU BASURA.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Huta Moputi, Januari 2023


Kepala Desa Huta Moputi

ISKANDAR MONOARFA
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
KECAMATAN DENGILO
DESA HUTA MOPUTI
Alamat : Jln Dusun Dulamayo Desa Huta Moputi

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 474/Ds-HMP/DGLO/ /I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISKANDAR MONOARFA


Jabatan : Kepala Desa Huta Moputi
Alamat : Desa Huta Moputi Kec. Dengilo Kab. Pohuwato

Menerangkan Kepada :

Nama : YUSUF POLIYAMA


Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 27 Januari 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun II (Dulamayo) Desa Huta Moputi
Kecamatan Kabupaten Pohuwato

Bahwa Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Huta Moputi Kecamatan Dengilo
Kabupaten Pohuwato. Berdasrkan keterangan yang ada di Desa benar bahwa yang bersangkutan
tergolong keluarga tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Huta Moputi, Januari 2023


Kepala Desa Huta Moputi

ISKANDAR MONOARFA
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DESA POPAYA
KECAMATAN DENGILO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 474.3/PPY/DGLO/ /II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANIS BUSURA, S.Pd.I


Nip : 19690612 200701 1 041
Jabatan : Kepala Desa Popaya
Alamat : Desa Popaya Kec. Dengilo Kab. Pohuwato

Menerangkan Kepada :

Nama : SAUMI BIKI


Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Popaya Kec. Dengilo Kab. Pohuwato
Telah meninggal Dunia pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 Februari 2022
Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Popaya, Februari 2023


Kepala Desa Popaya

ANIS BUSURA, S.Pd.I


Nip. 19690612 200701 1 041

Anda mungkin juga menyukai