Kabila Bone, 01 OKTOBER 2018

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
Di-
Tempat

No : 470/MLTB-KKB/ 579 /X / 2018

Lamp :
Hal : Permohonan Beroleh Akta Kelahiran

Dengan Hormat,
Bersama ini dihadapkan kepada Bapak :

Nama : MOHAMAD DJAMAINI

Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Molutabu, Kecamatan Kabila Bone Kab. Bone Bolango

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/pihak lain untuk menggunakan akta
kelahiran anak tersebut dibawah ini :

Nama Anak : HASAN DJAMAINI

Tempat-tgl-lahir : MOLUTABU, 22 MEI 1985
Anak ke : Ke - 01
Nama ayah : MOHAMAD DJAMAINI
Nama ibu : RUAIDA PANUA
Alamat : Desa Molutabu, Kec. Kabila Bone Kab. Bone Bolango

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, MOLUTABU, 01 OKTOBER 2018

CAMAT KABILA BONE An. Kepala Desa Molutabu

Sekretaris Desa

DARWIN MAKSUM,S.Pd,M.Kes FARID MARALI

NIP : 19701221 199803 1 010 , A.Ma.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD DJAMAINI

Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Molutabu, Kecamatan Kabila Bone Kab. Bone Bolango

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa :

Nama Anak : HASAN DJAMAINI

Tempat-tgl-lahir : MOLUTABU, 22 MEI 1985.
Anak ke : Ke - 01.
Nama ayah : MOHAMAD DJAMAINI
Nama ibu : RUAIDA PANUA
Alamat : Desa Molutabu, Kec. Kabila Bone Kab. Bone Bolango

Benar-benar belum didaftar / Mendapatkan Kutipan Akta kelahiran dari instansi

yang berwewenang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar dan berani mengangkat SUMPAH.

Pemohon

MOHAMAD DJAMAINI
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
KECAMATAN KABILA BONE

DESA MOLUTABU
Jln. Trans Sulawesi Pantai Selatan Desa Molutabu Kec. Kabila Bone Kab. Bone Bolango Kode Pos. 96585

SURAT KELAHIRAN
Nomor : 470/MLTB-KKB/579/ X/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FARID MARALI
Jabatan : SEKRETARIS DESA MOLUTABU
Alamat : Desa Molutabu, Kecamatan Kabila Bone, Kabupaten Bone Bolango

Dengan ini menerangkan bahwa, di Desa Molutabu telah lahir seorang anak Perem

n Laki – laki pada :

Hari : RABU
Tanggal : 22
Bulan : MEI
Tahun : 1985

Yang diberi nama :

HASAN DJAMAINI

Anak Ke - 03 dari Suami / istri :

Nama ayah : MOHAMAD DJAMAINI

Nama ibu : RUAIDA PANUA
Demikian Surat Kelahiran ini dibuat dan untuk dipergunakan seperlunya

Molutabu, 01 Oktober ` 2018

An. Kepala Desa Molutabu.
SEKRETARIS DESA

FARID MARALI