Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

KECAMATAN KABILA BONE

DESA MODELOMO
Jln Trans Pantai Selatan Desa Modelomo Kec.Kabila Bone Kode Pos 96585

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No : 500/06 – 08.03/ /VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Kepala Desa : Modelomo
Kecamatan : Kabila Bone
Kabupaten : Bone Bolango

Dengan ini menerangkan sesungguhnya kepada :


Nama : MARDIANA SAHEMPA
Tempat Tanggal Lahir : Manado, 31 Mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel Mahau Kec.Tuminting Kota Manado Provinsi Sulut

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar berdomisili di Desa Modelomo Kecamatan Kabila
Bone Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan
diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Modelomo,20 Agustus 2019


An Kepala Desa Modelomo

FEBRI AMLAIYA

Anda mungkin juga menyukai