PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI

Nomor : 140/ 08.99 /Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol
Provinsi Sulawesi Tengah menerangkan kepada :

1. Nama : KOMANG EDY SURYADANAAlias MOH.ILHAM

2. Tempat Tanggal Lahir : Boilan,05 Juli 1999
3. NIK : 7205070507990004
4. No KK : 72050701507080006
5. Warga Negara : Indonsia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Blm Bekerja
8. Tempat Tinggal : RT 09/RW03 Dusun Sumber Sari Desa Boilan
Kec.Tioan

Bahwa benar yang namaya tersebut diatas adalah penduduk TR 09 RW 03 Dusun Sumber Sari Desa
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol Provinsi Sulawesi Tengah dan dengan ini di terangkan
yang bersangkutan bermohon Pindah Domisili kepada Pemerintah Desa Boilan dengan tujuan
:Desa……………………………………. Kecamatan………………………. Kabupaten
…………………………………Provinsi Sulawesi Utara dengan alas an ingin melaksanakan
pernikahan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan benar untuk digunakan seperlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 04 Oktober 2015

An.KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA AIR TERANG

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI

Nomor : 140/ /Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Air Terang Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol
Provinsi Sulawesi Tengah menerangkan kepada :

N a m a : YULIATIN
Tanggal Lahir / Umur : Air terang 10 Juli 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Air Terang Kecamatan Tiloan Kab.Buol Provinsi
Sulawesi Tengah,Kode Pos 94565

Bahwa benar yang namaya tersebut diatas adalah penduduk Desa Air Terang Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol Provinsi Sulawesi Tengah dan dengan ini di terangkan yang bersangkutan bermohon
Pindah Domisili kepada Pemerintah Desa Air terang dengan tujuan
:Desa……………………………………. Kecamatan………………………. Kabupaten
…………………………………Provinsi Sulawesi Tengah

Dan dengan di keluarkanya surat keterangan pindah ini maka yang bersangkutan telah dikeluarkan
dari kependudukan Desa Air Terang Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol Provinsi Sulawesi Tengah

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan benar untuk digunakan seperlunya

Dikeluarkan Di : Desa Air Terang

Pada Tanggal : 18 Desember 2014

KEPALA DESA AIR TERANG

ARIF BUDIHASTONO
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI KTP

Nomor : 140/ 12.128/Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : BAMBANG KRISNADI.SE

Jabatan : KEPALA DESA BOILAN

Menerangkan Kepada

N a m a : NGADISEM
Tanggal Lahir / Umur : Gunung Kidul,01 Juli 1965
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Dusun Sumber Sari ,Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol
Provinsi Sulawesi Tengah,Kode Pos 94565

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol Sulawesi Tengah dan telah terdaftar sebagai Penduduk Tetap sejak tahun 1983,dan
di terangkan bahwa yang bersangkutan sampai saat ini belum memiliki KTP yang sampai saat ini
masih menunggu sementara dalam Proses Pembuatan KTP Elektronik

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan seperlunya..

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 10 Oktober 2014

KEPALA DESA BOILAN

BAMBANG KRISNADI.SE