Surat Keterangan Domisili 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
KECAMATAN BOTUPINGGE
DESA TIMBUOLO
Gorontalo,08 Mei 2017
Nomor :140/TBL/189/V/2017
Lampiran: -
Perihal : Penyampaian telah selesai penelitian
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nasir Hasan
Nip : -
Jabatan : Kepala Desa Timbuolo.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BUN YAMIN M BADJUKA,SPd,M,Kes
Nip :19630220 198502 1 002
Jabatan : Ketua Peneliti
Judul Penelitian:Hubungan Pengetahuan dan Ekonomi Keluarga Terhadap Pemilikan

Jamban Keluarga.
Menyatakan benar-benar telah melaksanakan penelitian di Desa Timbuolo Kecamatan

Botupingge Kabupaten Bone Bolango.pada tanggal 08 Februari-08 April 2017.
Demikian surat Permohonan ini dibuat dan diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Timbuolo, 08 Mei 2017

Mengetahui
KEPALA DESA TIMBUOLO
NASIR HASAN

DESA TIMBUOLO
Gorontalo,08 Mei 2017
Nomor :140/TBL/189/V/2017
Lampiran: -
Perihal : Penyampaian telah selesai penelitian
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nasir Hasan
Nip : -
Jabatan : Kepala Desa Timbuolo.
Nama : BUN YAMIN M BADJUKA,SPd,M,Kes
Nip :19630220 198502 1 002
Jabatan : Ketua Peneliti
Judul Penelitian:Hubungan Pengetahuan dan Ekonomi Keluarga Terhadap Pemilikan

Jamban Keluarga.
Menyatakan benar-benar telah melaksanakan penelitian di Desa Timbuolo Kecamatan

Botupingge Kabupaten Bone Bolango.pada tanggal 08 Februari-08 April 2017.
Demikian surat Permohonan ini dibuat dan diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
KEPALA DESA TIMBUOLO
NASIR HASAN
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

NO : 470/TBL/244/VII/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge
Kabupaten Bone Bolango, menerangkan kepada :
Nama : Prawiro Lasoma
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Kabila, 02 Juni 1992
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini diberikan ijin perjalanan keluar daerah.
Tujuan : Dolong, Provinsi Sulawesi Tengah
Maksud : Mengunjungi Keluarga yang Sakit
Pengikut : 1. Susanti Y. Wando’o
2. Azka Ramadhan Lasoma
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Timbuolo, 28 Juli 2020
KEPALA DESA
NASIR HASAN, S. IP
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NO : 531/TBL/506/XII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge Kabupaten
Bone Bolango, Menerangkan Kepada :
Nama : MOHAMAD SYAPRI AHMAD, SP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 23 Juli 1993
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Timbuolo, Kec. Botupingge, Kab. Bone
Bolango
Bahwa yang bersangkutan benar-benar Penduduk Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge, dan
menurut pengetahuan kami sampai dengan saat ini berkelakuan baik tidak pernah terlibat tindak pidana
hukum.
Timbuolo, 1 Desember 2023
KEPALA DESA
NASIR HASAN, S.IP

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN
NO : 410/TBL/037/II/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NASIR HASAN
Jabatan : Kepala Desa Timbuolo
Alamat : Desa Timbuolo Kecamatan BotupinggeKabupaten Bone Bolango
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Reza Andrian Bau
Tempat/Tanggal Lahir : Timbuolo, 05 Januari 2000
Alamat : Desa Timbuolo,Kecamatan Botupingge,Kabupaten Bone Bolango
Bahwa yang bersangkutan Adalah benar-benar anak kandung dari seorang ayah yang
bernama Syahrudin Bau,dan ibu Siska Ahmad(Nama Pangilan )yang lengkapnya adalah Ratna
Ahmad,kedua ayah dan ibu kandung tersebut telah malakukan perceraian pada tanggal 16
Oktober 2001 dengan nomor AKTA CERAI 117/AC/2001/PA.GRTLO.dan sesuai putusan dari
Pengadilan Agama bahwa anak (REZA ANDRIAN BAU) mengikuti untuk tinggal hidup bersama
ibu kandungnya.Sehingga pada pengurusan Akta Kelahiran nama Ayah Kandung tidak di
cantumkan lagi.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
Timbuolo, 06 Februari 2019
KEPALA DESA
NASIR HASAN
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH

NOMOR : 474/TBL /188/XII/2021
Nama : NASIR HASAN, S.IP
Jabatan : Kepala Desa
Menerangkan Kepada
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 20 Agustus 2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Bahwa yang bersangkutan benar-benar Penduduk Desa Timbuolo, Kecamtan

Botupingge,Kabupaten Bone Bolango dan sesuai pendataan penduduk termasuk dalam daftar
keluarga tidak Mampu / tergolong Ekonomi Lemah.
Timbuolo, 02 Juni 2021

KEPALA DESA
NASIR HASAN, S.IP

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN USAHA
NO : 511/ TBL/413/ XI/ 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Timbuolo Kecamatan

Botupingge Kabupaten Bone Bolango, menerangkan kepada :
Nama : SALMA SIPALA
Tempat Tanggal Lahir : Limboto, 16 Juni 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Desa Timbuolo, Kecamatan Botupingge
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Timbuolo, Kecamatan

Botupingge, Kabupaten Bone Bolango dan berdasarkan pengamatan kami bahwa nama
tersebut di atas adalah benar-benar memiliki usaha “PEDAGANG BARANG HARIAN”
yang didirikan sejak tahun 2018 berlokasi di Dusun I.
Demikian surat keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan seperlunya.
Timbuolo, 15 September 2023

KEPALA DESA
NASIR HASAN, S.IP

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO : 470/TBL/412/XI/2023
Nama : SALMA SIPALA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Limboto, 16 Juni 1966
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge Kab Bonebolango
Bahwa yang bersangkutan benar-benar berdomisili di Desa Timbuolo Dusun I (Satu)

Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone Bolango.
KEPALA DESA
NASIR HASAN, S. IP

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN
NO : 474 / TBL /526/ XII/2018
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : NASIR HASAN
Umur : 50 Tahun
Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : Desa Timbuolo,Kecamatan Botupingge,Kabupaten Bone Bolango.
Dengan ini menerangkan bahwa KUT ATAS Nama Daud R. Bau dari pernikahannya
dengan seorang istri bernama Saripa Rahim Benar-benar telah hilang/tececer.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat melakukan pengurusan KUTIPAN
AKTA NIKAH Yang baru.
KEPALA DESA
NASIR HASAN

DESA TIMBUOLO

NO : 474/TBL/406/IX/2023
Nama : ASNA NONOPI
Tempat/tanggal lahir : Timbuolo, 04 Mei 1956
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan benar-benar Penduduk Desa Timbuolo, Kecamatan Botupingge,

Kabupaten Bone Bolango dan sesuai pendataan penduduk termasuk dalam daftar keluarga tidak
Mampu / tergolong Ekonomi Lemah.

KEPALA DESA
NASIR HASAN, S. IP

DESA TIMBUOLO

NO : 474/TBL/350/XI/2022
Nama : BASNIA MOHAMAD
Tempat/tanggal lahir : Timbuolo, 01 Desember 1972
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan benar-benar Penduduk Desa Timbuolo, Kecamatan Botupingge,

Kabupaten Bone Bolango dan sesuai pendataan penduduk termasuk dalam daftar keluarga tidak
Mampu / tergolong Ekonomi Lemah.
Timbuolo, 30 November 2022

KEPALA DUSUN III KEPALA DESA
ALFIAN POLUWA NASIR HASAN, S. IP
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN PINDAH HEWAN

NO : 140/TBL/351/VIII/2018
Nama : Yeni Daud

Akan melakukan Pindah 2 (Dua) ekor Sapi dari Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge
Kabupaten Bone Bolango ke Desa Tolite Kecamatan Boliyuhuto Kabupaten Boalemo Provinsi
Gorontalo dengan ciri – ciri hewan sebagai berikut :
1. Jenis Kelamin : Betina
Warna Kulit : Merah
Tanda Cap :
2. Jenis Kelamin : Betina
Warna Kulit : Merah
Tanda Cap :
Demikian surat keterangan pindah hewan ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.
Timbuolo, 26 Agustus 2018
KEPALA DESA
NASIR HASAN
DESA TIMBUOLO
SURAT PENGANTAR
Nama : TRIA APRILIYA NENTO
Jabatan : Kepala Dusun II
Alamat : Dusun II (Dua) Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone Bolango
Menerangkan bahwa :
Nama : ASNA NONOPI

Umur : 67 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Dusun II (Tiga) Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge
Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Dusun II (Dua) Desa Timbuolo
Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone Bolango termasuk keluarga ekonomi lemah/tidak mampu atau
keluarga sangat miskin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Kepala Dusun II
TRIA APRILIYA NENTO
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN
NO : 474/TBL/656/XI/2017
Kabupaten Bone Bolango :
Nama : NASIR HASAN

Menerangkan Kepada :
Nama : Abdul Hamid Uyti
Tempat/Tgl. Lahir : Paguyaman, 21 April 1992
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Bongo Empat Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Maksud : Mengadakan Kegiatan PasarMalam dan Hoya Hoya
Selama 1 Bulan
Yang di laksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 05 Desember 2017 s/d 05 Januari 2018
Tempat : Desa Timbuolo, Dusun 1 (Satu)
Waktu Pelaksanaan : 19.00 wita s/d Selesai
Hiburan : Acara Pasar Malam dan Hoya-hoya
Dengan ketentuan : Sesuai ketentuan yang dikeluarkan oleh Kepolisian RI
Polsek Botupingge Kabupaten Bone Bolango
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya dan berlaku sampai dengan kegiatan selesai.
Timbuolo, 27 November 2017
KEPALA DESA
NASIR HASAN
SURAT KUASA
Nama : Abubakar Panigoro
Tempat/Tanggal Lahir : Timbuolo, 15 Maret 1939
Alamat : DesaTimbuolo Kecamatan Botupingge
Memberikan Kuasa Kepada :
Nama : LENI MARLINA PANIGORO
Tempat /TanggalLahir : Kabila, 20 Maret 1977
Pekerjaan : Honorer
Alamat : DesaTimbuoloKecamatanBotupingge
Untuk Menerima dan menandatangani Slip Gaji atas Nama Abubakar Panigoro di Kantor Post
Cabang Gorontalo.
Timbuolo,03 Juni 2016
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
LENI MARLINA PANIGORO ABUBAKAR PANIGORO

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

NO : 470/TBL/096/IV/2022
Nama Bapak : Ali Tuna
Tempat/Tanggal Lahir : Timbuolo, 20 Mei 1977
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Penghasilan : Rp. 500.000,-
Nama Ibu : Aina Ibrahim

Tempat/Tanggal Lahir : Bulontala, 21 September 1976
Agama : Islam
Penghasilan : Rp. 350.000,-
Timbuolo, 05 April 2022
KEPALA DESA
NASIR HASAN, S. IP
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI LISTRIK

NO : 470/TBL/328/XI/2022
Nama : FAISAL DIKO
Jenis kelamin : Laki Laki
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 01 Juli 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk desa Timbuolo Kec.

Botupingge Kab. Bone Bolango dan Sepengatahuan kami belum memiliki
Aliran /Meteran Listrik dirumahnya sampai saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang

Timbuolo, 02 Oktober 2022
KEPALA DESA
NASIR HASAN, S.IP
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

NO : 470/TBL/093/IV/2022
Nama : WIDYA RISNI ANGGRAINI
Tempat/tanggal lahir : Poso, 20 Juni 1999
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan menurut pengetahuan kami benar-benar belum

pernah menikah sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan

KEPALA DESA
NASIR HASAN, S.IP
DESA TIMBUOLO
SURAT REKOMENDASI
NO : 410/TBL/417/XI/2016
Nama : NASIR HASAN
Alamat : Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone Bolango
BahwadengandibentuknyaPosdayaBerbasisMesjiddengannamaPosdaya “BERDIKARI”
DesaTimbuoloKecamatanBotupinggeKabupaten Bone BolangoolehMahasiswa KKS-BKK IAIN
SULTAN AMAI GORONTALO tahun 2015, maka kami merekomendasikan :
1. MengharapkankepadaInstitut Agama Islam Negeri SULTAN AMAI GORONTALO, agar

kiranyadapatmenempatkankembaliMahasiswa KKS ditahun yang akandatang.
2. KepadaMahasiswa yang akanditempatkan di DesaTimbuoloditahunberikutnya agar

dapatmelanjutkan program PosdayaBerbasisMesjid yang sudahdilaksanakanolehmahasiswa
KKS-BKK IAIN SULTAN AMAI GORONTALO Tahun 2015.
DemikianRekomondasi ini dibuat untuk

mendapatperhatiansekaligusdapatdilaksanakan, atasnyadisampaikanucapanbanyakterimakasih.
KEPALA DESA
NASIR HASAN
SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : BETRIS THAIB
TEMPAT TANGGAL LAHIR : PANCURAN, 01 JUNI 1997

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : DESA PANCURAN KECAMATAN SUWAWA SELATAN
KABUPATEN BONE BOLANGO
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA AKAN MENANDATANGANI

SURAT IZIN ATAS SUAMI SAYA SESUAI ATURAN HUKUM DAN UNDANG-UNDANG PERKAWINAN
SERTA BERSEDIA UNTUK DIMINTAI KETERANGAN APABILA SUAMI SAYA (TAUFIK KADIR)
MENIKAH DENGAN WANITA LAIN YANG HARUS DIA PERTANGGUNGJAWABKAN SETELAH SAYA
TERCATAT SEBAGAI ISTRINYA YANG SAH DALAM AKAD NIKAH YANG RESMI DISAKSIKAN OLEH
KELUARGA DAN SEMUA PIHAK YANG BERWEWENANG.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT ATAS KESADARAN SENDIRI TANPA ADA
PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN BERSEDIA MENANGGUNG SEGALA AKIBAT SERTA HUKUM DAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, APABILA DIKEMUDIAN HARI PERNYATAAN SAYA INI
DIANGGAP TIDAK BENAR.
PANCURAN, 17 JANUARI 2017
SAKSI - SAKSI YANG MENYATAKAN
1. UMAR HIPI ( )
2. RAPI THAIB ( ) BETRIS THAIB
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI PDAM

NO : 474/TBL/064/II/2017
Nama : ARIS PAKAYA
Tempat tanggal lahir : Timbuolo, 11 Desember 1999
Adalah anak kandung dari :
Nama : RUSNI PANIGORO
Tempat / Tgl.Lahir : Timbuolo, 13 Mei 1973
Bahwa yang bersangkutan menurut pengetahuan kami benar – benar belum memiliki
Perusahaan Distrik Air Minum/PDAM
Mengetahui Timbuolo, 02 Maret 2018
CAMAT BOTUPINGGE KEPALA DESA
…………………………….. NASIR HASAN

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN
NO : 474/TBL/ 217 /V/2017
Nama : NASIR HASAN

Umur : 49 Tahun
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa harga tanah per meter persegi
berdasarkan harga pasar wajar di Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone
Bolango Tahun 2017 sebagai berikut :
Tanah Pekarangan dengan lokasi pinggir jalan besar seharga Rp. 350.000,- M2
Tanah Pekarangan dengan lokasi pinggir jalan/lorong seharga Rp. 250.000,- M2
Rumah Permanen dengan lokasi pinggir jalan besar seharga Rp. 3.000.000,- M2
Rumah Permanen dengan lokasi pinggir jalan/lorong seharga Rp. 2.000.000,- M2
Tanah / Kebun dengan lokasi pinggir jalan seharga Rp. 350.000,- M2
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang berangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.
a/n Kepala Desa
Sekretaris
ABD.RAHMAT GAGA

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN BANGUNAN RUMAH

NO : 593/TBL/ 092 / III / 2017
Nama : NASIR HASAN
Umur : 49 Tahun

1. Sdr, ZAINAL A. MONOARFA, Umur 32 Tahun, Desa Timbuolo Kecamatan

Botupingge, Kabupaten Bone Bolango, benar-benar memiliki sebuah bangunan rumah
permanen lantai mesel, dinding batu, rangka kayu, atap seng yang terletak diatas tanah
tersebut seluas ………. M2 yang dibuktikan dengan Sertipikat Hak Milik Nomor : 135 /
Timbuolo tanggal 21 Desember 2011, sesuai dengan Surat Ukur sementara, tanggal 21
Desember 2011 Nomor : 00010 / Timbuolo / 2011 seluas 405 M2, yang tertulis /tercatat
atas nama ZAINAL A. MONOARFA, terletak di Desa Timbuolo Kecamatan
Botupingge Kabupaten Bone Bolango.
2. Bangunan tersebut digunakan sebagai jaminan pinjaman pada PT. BPR Asparaga
Adiguna Bersama Cabang Kota Gorontalo.
3. Selama masih menjadi jaminan pada PT. BPR Asparaga Adiguna Bersama Cabang Kota
Gorontalo tersebut diatas tidak dapat dialihkan haknya kepada pihak lain dalam bentuk
apapun.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat digunakan untuk seperlunya.
Timbuolo, 10 Maret 2017
Kepala Desa
NASIR HASAN
DESA TIMBUOLO

NO : 470/TBL/245/VII/2018
Nama : HAMKA DEDI HASAN
Tempat/tanggal lahir : Manado, 11 – 12 -1987
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan benar-benar Berdomisili di Desa Timbuolo Dusun I (Satu)

Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone Bolango
Timbuolo, 09 Juli 2018
KEPALA DESA
NASIR HASAN
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NO : 474/TBL/128/V/2023
Nama : Nurindah Bau
Tempat tanggal lahir : Kabila, 24 Januari 1970
Bahwa yang bersangkutan benar – benar Kehilangan Kartu Tanda Penduduk, dengan
nomor kependudukan 7571056401700002.
KEPALA DESA
NASIR HASAN, S.IP

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN AKTA KELAHIRAN SEMENTARA

NO : 474/TBL/552/VIII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge Kabupaten
Bone Bolango, Menerangkan Kepada :
Nama : MEGITASARI LAKORO
Tempat/tanggal lahir : Kotambagu, 26 September 1992
Dalam Hal ini Nama Yang bersangkutan sedang dalam proses pembuatan akta kelahiran.
A.n KEPALA DESA TIMBUOLO
Sekretaris Desa
Abd Rahmat Gaga

DESA TIMBUOLO
SURAT PENGANTAR
Kepada yang terhormat

KAKAN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN BONE BOLANGO
Di-
Tempat
Nama : ABDUL MUIS BIN FRANS
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 8 februari 1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan bermaksud menjemput 3 ekor hewan (Kambing) yang

terjaring operasi hewan lepas . Dengan ciri – ciri sebagai berikut:
1. Warna : Putih cokelat

Jenis Kelamin : Betina
Keterangan lain : Induk
2. Warna : Hitam
Jenis Kelamin : Jantan
Keterangan lain : Anak
3. Warna : Cokelat Putih
Jenis Kelamin : Betina
Keterangan lain : dalam keadaan hamil
Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Timbuolo, 27 Maret 2018

A.n KEPALA DESA
Sekretaris
Abd Rahmat Gaga

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN
NO : 511/TBL/276/VIII/2020
Kabupaten Bone Bolango, menerangkan bahwa Nama yang tercantum di Kartu Keluarga An.
ASNI IBRAHIM, dan yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk An. ASNI POLUWA
adalah yang sebenarnya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa
NASIR HASAN, S. IP

DESA TIMBUOLO
SURAT REKOMENDASI
NO : 410/TBL/616/X/2017
Nama : NASIR HASAN
Bahwa dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada Kelompok Tani ‘LESTARI’ Desa
Timbuolo Kecamatan Botupingge untuk pengadaan/pembelian Pupuk Urea Dan Pupuk Ponska
Anggaran Dana Desa APBN Tahun 2017 untuk tanaman Jagung berlokasi di Desa Timbuolo
Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone Bolango,
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DESA
NASIR HASAN
SURAT PENYERAHAN ORANG TUA KEPADA WALI
Nama : RATNA AHMAD

Pekerjaan : HONORER
Alamat : Desa Timbuolo,Kecamatan Botupingge,Kabupaten Bone
Bolango.
Adalah benar-benar orang tua dari :
Nama : REZA ANDRIAN BAU
Tempat Tanggal Lahir : Timbuolo,05 Januari 2000
Agama : Islam
Pendidikan : Madrasah Aliyah (MA) Berijasah
Alamat : Jl.HB Jassin PERUM KODIM ,Kelurahan Wumialo.Kecamatan Kota Tengah.
Dengan ini menyerahkan sepenuhnya anak tersebut kepada pihak II (Kedua)
Nama : MUHAMAD YASSIN KADIR
Pekerjaan : TNI AD.
Alamat : Jl.HB Jassin PERUM KODIM,Kelurahan Wumialo.Kecamatan Kota Tengah
Dimana PIHAK KEDUA bertindak sebagai wali dari anak PIHAK PERTAMA tersebut,dan segala tindakan serta
kelakuan dari anak tersebut menjadi tanggungan dari WALI/PIHAK KEDUA tesebut.
Adapun alasan-alasan sehingga anak tersebut di serahkan kepada WALI/PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:
A.Telah ikut tinggal bersama PIHAK KEDUA
B.Untuk melengkapi persyaratan mendaftar TNI AD.
Demikian surat persyaratan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan tidak benar kami besedia di tuntut di muka Hakim.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK II PIHAK I
MUHAMAD YASIN KADIR RATNA AHMAD

KEPDA NRP:31020276400581
MENGETAHUI CAMAT BOTUPINGGE MENGETAHUI CAMAT KOTA TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLsANGO

DESA PANGGULO
Nomor : 474/PGL/ / I / 2018 Panggulo, 12 Januari 2018

Lamp. : 1 (satu) Berkas Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Dinas Perhubungan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kab. Bone Bolango
Izin Jalan Di-
Tempat
Sehubungan dengan permohonan masyarakat Desa Panggulo tentang tentang

permohonan izin Pemakaian Jalan untuk pelaksanaan acara Pernikahan, maka dengan ini kami
memohon kepada Kepala Dinas Perhubungan Kab. Bone Bolango agar kiranya dapat
memberikan rekomendasi Izin Jalan kepada :
Nama : AGUS LAIYA

Tempat/Tgl.Lahir : Gorontalo, 01 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Laki Laki
Waktu Pelaksanaan : 20 Januari 2018
Alamat : Jln. Muchlis Rahim Desa Panggulo Kec. Botupingge
Demikian disampaikan atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Plt. KEPALA DESA

PANGGULO
( HASRA PIOLA,S.Sos)
Nip : 19850925 201101 2 004

DESA TIMBUOLO
SURAT REKOMENDASI
NO : 800 / TBL / 359/ IX /2018
Nama : NASIR HASAN
Umur : 50 Tahun
Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : Desa Timbuolo,Kecamatan Botupingge,Kabupaten Bone Bolango.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada NASIR HASAN untuk mengurus

perpanjangan Surat Tanda Nomor Kenderaan Bermotor (STNK) milik kantor Desa Timbuolo
Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone Bolango dengan Nomor Kenderaan DM 2636 E.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk di pergunakan seperlunya.
KEPALA DESA
NASIR HASAN
DESA TIMBUOLO
SURAT REKOMENDASI
NO : 410/TBL/107/IV/2015
Nama : NASIR HASAN
Jabatan : KepalaDesaTimbuolo
Alamat : DesaTimbuoloKecamatanBotupinggeKabupaten Bone Bolango
BahwadengandibentuknyaPosdayaBerbasisMesjiddengannamaPosdaya “BERDIKARI”
DesaTimbuoloKecamatanBotupinggeKabupaten Bone BolangoolehMahasiswa KKS-BKK IAIN
SULTAN AMAI GORONTALO tahun 2015, maka kami merekomendasikan :
1. MengharapkankepadaInstitut Agama Islam Negeri SULTAN AMAI GORONTALO, agar

kiranyadapatmenempatkankembaliMahasiswa KKS ditahun yang akandatang.
2. KepadaMahasiswa yang akanditempatkan di DesaTimbuoloditahunberikutnya agar

dapatmelanjutkan program PosdayaBerbasisMesjid yang sudahdilaksanakanolehmahasiswa
KKS-BKK IAIN SULTAN AMAI GORONTALO Tahun 2015.
DemikianRekomondasi ini dibuat untuk

mendapatperhatiansekaligusdapatdilaksanakan, atasnyadisampaikanucapanbanyakterimakasih.
KEPALA DESA
NASIR HASAN

DESA TIMBUOLO
SURAT PENGANTAR
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ALFIAN POLUWA
Jabatan : Kepala Dusun III (Tiga)
Alamat : Dusun III Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge
Menerangkan bahwa :
Nama : RAFLIYANTO PIDU
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat :Dusun III Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge
Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Dusun III (Tiga) Desa Timbuolo
Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone Bolango termasuk keluarga ekonomi lemah/tidak
mampu atau keluarga miskin.
Tanggungan Keluarga sebagai berikut :
No Nama Tempat/Tgl Jenis No. KK No. NIK Hub. kel

Lahir Kelamin
1 Rafliyanto Gorontalo, Laki-Laki 750307220 7503071706940 Kepala
Pidu 17-06-1994 8170002 001 Keluarga
2 Dewanti Gorontalo, Perempuan 750307220 7503076801970 Istri
Karim 28-01-1997 8170002 001
3 Fauzan Gorontalo,2 Laki-Laki 750307220 7503072803170 Anak
Pratama 8-03-2017 8170002 001
Pidu
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Kepala Dusun
Alfian Poluwa

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN HARGA TANAH
NO : 593/TBL/ 515 /XII/2018
Nama : NASIR HASAN
Alamat : Desa Timbuolo Kec. Botupingge
No HP : 081356922600
Dengan ini menerangkan dengan kepada :
Nama : ERWINSYAH MADIKO
Tempat/Tanggal Lahir : Kabila, 07 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepolisian (POLRI)
Alamat : Jl. Kenangan RT/RW 001/003 Kel. Dulalowo Timur
Kec. Kota Tengah Kota Gorontalo
Bahwa yang bersangkutan benar-benar memiliki sebidang tanah seluas 480 M2 di Desa
Timbuolo Kec. Botupingge Kabupaten Bone Bolango dengan SHM No 00187/Timbuolo Luas
Tanah 480 M2 X 500.000 = 240.000.000,-
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang berangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.
Kepala Desa
NASIR HASAN
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN MENIKAH
Nomor : 474/TBL/036/II/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Timbuolo, Kecamatan Botupingge
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Zenab Karim
Tempat, Tanggal Lahir : Timbuolo, 21 Agustus 1941
Status : Janda
Pekerjaan : URT
Adalah penduduk asli Desa Timbuolo, Kecamatan Botupingge, Kabupaten Bone Bolango,
dan sepanjang pengetahuan kami, serta catatan kepada kami bahwa yang bersangkutan
memang benar telah menikah dengan :
Nama : Aripin Tomelo (Almarhum)
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Timbuolo, 6 Februari 2019
Kepala Desa Timbuolo
NASIR HASAN
SURAT KUASA
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Alamat :
Untuk menggunakan BPKB Mobil dengan identitas sebagai berikut :
Atas Nama :
No. Polisi :
Merk / Type :
No. Rangka :
No. Mesin :
No. BPKB :
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Timbuolo, Mei 2019
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PRIYANTO ABDULLAH MOHAMAD IWAN ABDULLAH
SURAT KUASA
Nama : AZIS KARIM
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 18 November 1978

NIK : 7503071811780001
Nama : YUNI SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : Timbuolo, 30 Juni 1989
Pekerjaan : IRT
: Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge
Untuk mewakili menerima Bantuan BTPKLWN TNI 2022.
Timbuolo, Mei 2022
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
Rp. 10.000
YUNI SALIM AZIS KARIM
Kepala Desa Timbuolo
NASIR HASAN, S. IP

DESA TIMBUOLO

NO : 470/TBL/158/V/2020
Nama : Majelis Taklim Remaja Masjid Al Ikhlas
Bahwa Majelis Taklim tersebut benar-benar berdomisili di Desa Timbuolo Dusun

III (Tiga) Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone Bolango.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dipergunakan

seperlunya.

KEPALA DESA
NASIR HASAN, S. IP

DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

NO : 474/TBL/399/IX/2023
Nama : UMAR FATAWARI
Tempat/tanggal lahir : Maros, 10 November 1964
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan bermaksud mengadakan acara Resepsi Pernikahan (Unduh

Mantu) yang akan dilaksanakan di Dusun 3 (Tiga) Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge Pada
Hari Sabtu, tanggal 09 September 2023 dengan hiburan Orgen.
Demikian surat keterangan izin ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
KEPALA DESA
NASIR HASAN,S.IP
DESA TIMBUOLO
SURAT KETERANGAN
NO : 474/TBL/431/X/202
Nama : ILHAM TUNA
Jenis kelamin : Laki Laki
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 11 September 2000
Pekerjaan : SISWA SEBA
Agama : Islam
Bahwa yang bersangkutan benar-benar sedang mengikuti Pendidikan

Bintara Polri di SPN POLDA GORONTALO.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang

KEPALA DESA
NASIR HASAN, S.IP

Surat Keterangan Domisili 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Domisili 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

Gorontalo,08 Mei 2017

Perihal : Penyampaian telah selesai penelitian

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nasir Hasan

Jabatan : Kepala Desa Timbuolo.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BUN YAMIN M BADJUKA,SPd,M,Kes

Nip :19630220 198502 1 002

Jabatan : Ketua Peneliti

Judul Penelitian:Hubungan Pengetahuan dan Ekonomi Keluarga Terhadap Pemilikan

Menyatakan benar-benar telah melaksanakan penelitian di Desa Timbuolo Kecamatan

Timbuolo, 08 Mei 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

Gorontalo,08 Mei 2017

Perihal : Penyampaian telah selesai penelitian

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nasir Hasan

Jabatan : Kepala Desa Timbuolo.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BUN YAMIN M BADJUKA,SPd,M,Kes

Nip :19630220 198502 1 002

Jabatan : Ketua Peneliti

Judul Penelitian:Hubungan Pengetahuan dan Ekonomi Keluarga Terhadap Pemilikan

Menyatakan benar-benar telah melaksanakan penelitian di Desa Timbuolo Kecamatan

Timbuolo, 08 Mei 2017

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nama : Prawiro Lasoma

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Kabila, 02 Juni 1992

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge

Kabupaten Bone Bolango

Dengan ini diberikan ijin perjalanan keluar daerah.

Tujuan : Dolong, Provinsi Sulawesi Tengah

Maksud : Mengunjungi Keluarga yang Sakit

Pengikut : 1. Susanti Y. Wando’o

2. Azka Ramadhan Lasoma

Timbuolo, 28 Juli 2020

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nama : MOHAMAD SYAPRI AHMAD, SP

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 23 Juli 1993

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Desa Timbuolo, Kec. Botupingge, Kab. Bone

Timbuolo, 1 Desember 2023

NASIR HASAN, S.IP

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

Nama : NASIR HASAN

Jabatan : Kepala Desa Timbuolo

Alamat : Desa Timbuolo Kecamatan BotupinggeKabupaten Bone Bolango

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Reza Andrian Bau

Tempat/Tanggal Lahir : Timbuolo, 05 Januari 2000

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Timbuolo,Kecamatan Botupingge,Kabupaten Bone Bolango

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Timbuolo, 06 Februari 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASIR HASAN, S.IP