PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN TANJUNGBUMI
KANTOR DESA BANYUSANGKA

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 470 / 416 / 433.309.10 / 2018

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Abd. Syukur, SH
Jabatan : Kepala Desa Banyusangka Kecamatan Tanjungbumi
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Darsus Susanto
Tempat & tanggal lahir : Bangkalan, 03-11-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Banyusangka

1. Orang tersebut diatas adalah benar tercatat sebagai Warga/Penduduk Desa kami.
2. Orang tersebut saat ini sedang bekerja di Luar Negeri ( Negara Malaaysia).
3. Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah suami Sah Sdri. Mesnatun.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya unutk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungbumi, 04 Juli 2018

CAMAT TANJUNGBUMI KEPALA DESA

H. ABD. SYUKUR, SH