PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

KECAMATAN BAKTIRAJA
DESA TIPANG
Alamat Sekretariat : Jl. Ketua Nahum Nababan, Kode Pos : 22459

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN UTAMA ORANG TUA/WALI

Nomor : /2003/SKTM/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tipang Kecamatan Bakti Raja Kabupaten
Humbang Hasundutan menerangkan bahwa :

Nama : ELINJEN PURBA

NIK : 1309084404030002
Alamat : Naheong Dusun III Desa Tipang Kecamatan Bakti Raja Kabupaten
Humbang Hasundutan Propinsi Sumatera Utara
Pekerjaan : Petani
Nominal Penghasilan : 1.200.000/Bulan

Selain penghasilan tersebut, juga terdapat Penghasilan Tambahan Sebesar Rp. 0 / Bulan (tulis nol
jika tidak memiliki), dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Penghasilan Nominal (Rp)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu persyaratan administrasi di
Universitas Mulawarman atas nama : EKA CRISTINA BR PURBA

Dikeluarkan di : Desa Tipang

Pada Tanggal : 12 Juli 2023
KEPALA DESA TIPANG

JUANDA SIHOMBING
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : ELINJEN PURBA

NIK : 1309080109790001
Tempat Tanggal Lahir : Sibolga, 01 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Naheong, Dusun III, Desa Tipang Kecamatan Baktiraja Kabupaten
Humbang Hasundutan Propinsi Sumatera Utara

Orang tua / Wali dari Calon Mahasiswa :

Nama : EKA CRISTINA BR PURBA

NIK : 1309114404030002
Tempat Tanggal Lahir : Mapadegat, 04 April 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Naheong, Dusun III, Desa Tipang Kecamatan Baktiraja Kabupaten
Humbang Hasundutan Propinsi Sumatera Utara
Prodi : Ilmu Lingkungan, Fakultas MIPA, Universitas Mulawarman

Benar – benar Tidak Berlangganan Air PDAM dan Sambungan Telepon Rumah dan tidak
memiliki Kenderaan Roda dua maupun Roda Empat.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dinyatakan di : Desa Tipang

Pada Tanggal : 12 Juli 2023
Mengetahui, yang menyatakan
Kepala Desa Tipang Orang Tua / Wali

JUANDA SIHOMBING ELINJEN PURBA