SURAT PELIMPAHAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : DWIYONO SUSIYANTO

Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 9 Maret 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 03/RW. III Desa Pekuncen Kecamatan Sempor Kabupaten Kebumen, Provinsi
Jawa Tengah

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : MISWANTO
Tempat/Tgl Lahir : Blitar, 18 Pebruari 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Jl. Hantarukung No. 39 F RT.02 / RW. 01 Desa Tibung Raya Kecamatan Kandangan
Kab. Hulu Sungai Selatan Provinsi Kalimantan Selatan

Sebagai wali dari anak saya :

Nama : AMRIY YUSRON

Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 31 Januari 1995
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Hantarukung No. 39 F RT.02 / RW. 01 Desa Tibung Raya Kecamatan
Kandangan Kab. Hulu Sungai Selatan Provinsi Kalimantan Selatan

Mengetahui Pekuncen, Agustus 2016

Kepala Desa Pekuncen Yang Memebri Kuasa

NANANG MUNTADIM DWIYONO SUSIYANTO

 SURAT PELIMPAHAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : TORAS SIREGAR

Tempat/Tgl Lahir : Pasir Ampolu Hopung, 15 Oktober 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pasir Ampolu Hopung Kecamatan Batang Onang Kabupaten Padang Lawas
Utara Provinsi Sumatra Utara

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : RASOKI SEREGAR

Tempat/Tgl Lahir : Batu Nanggar, 15 Mei 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perumahan Bumi Kartika Kencana Blok G No. 8 RT. 03 RW. 02 Desa Hamalau
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Hulu Sungai Selatan Provinsi Kalimantan Selatan

Sebagai wali dari anak saya :

Nama : ASALAN HADAMEAN SIREGAR

Tempat/Tgl Lahir : Pinarik, 27 Agustus 1998
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Perumahan Bumi Kartika Kencana Blok G No. 8 RT. 03 RW. 02 Desa Hamalau
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Hulu Sungai Selatan Provinsi Kalimantan
Selatan

Mengetahui Pekuncen, Agustus 2016

Kepala Desa Pasir Ampolu Hopung Yang Memebri Kuasa

SULAIMAN SIAGIAN TORAS SIREGAR