Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

KECAMATAN LAMBANDIA
KELURAHAN PENANGGO JAYA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


NOMOR : 470 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Penanggo Jaya Kecamatan Lambandia
menerangkan bahwa :
Nama : SURAHMAT
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Lalowosula, 22 Juni 1976
Warga Negara : Indonesia
Status : Kawin
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Blok H. Kel. Penanggo Jaya
Kec. Lambandia Kab. Kolaka Timur
Yang tersebut diatas adalah benar ayah kandung dari seorang anak :
Nama : WIDY ASTUTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Penanggo Jaya, 22 September 2003
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Blok H. Kel. Penanggo Jaya
Kec. Lambandia Kab. Kolaka Timur
Yang tersebut diatas, benar penduduk Kelurahan Penanggo Jaya Kecamatan
Lambandia Kabupaten Kolaka Timur dan benar yang bersangkutan tergolong tidak
mampu / ekonomi lemah (Prasejahtera) dan hanya mampu membayar Rp. 300.000,-
Per Bulan di Pondok Pesantren Al-Mawaddah Warahmah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana perlunya.
Penanggo Jaya, 11 Juli 2016

Lurah Penanggo Jaya

NISWAR, S.P
NIP. 1970024 200701 1 016

Anda mungkin juga menyukai