PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

KECAMATAN DOLO BARAT

DESA PEWUNU
Alamat : JL. Poros Palu Bangga KM 16, Kode Pos 94361

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140/ /Setdes

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pewunu Kecamatan Dolo Barat Kabupaten Sigi
dengan ini menerangkan :

Nama : DALIKA
Tempat, Tanggal Lahir : Pewunu, 19-9-1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Palu Bangga Km 16 Desa Pewunu RT/RW 001/002

Bahwa benar nama yang tersebut di atas telah meninggal dunia pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 10-03-2020
Pukul : 17.30 Wita
Tempat : Jl. Palu Bangga Km 16 Desa Pewunu RT/RW 001/002
Dimakamkan
Hari/Tanggal : Rabu, 11-03-2020
Pukul : 15.00 Wita
Tempat : Jl. Palu Bangga Km 16 Desa Pewunu RT/RW 001/002

Demikian Surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya

Mengetahui Pewunu 16 Maret 2020

Camat Dolo Barat Kepala Desa Pewunu

RIADIN, S.Sos, M.Si IHSAN SOBE, A.ma.Pd

Nip : 19680502 199003 1 015