PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

KECAMATAN DOLO BARAT

DESA SIBONU
Alamat: Jl. PorosPalu – BanggaKodePos 94361

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No. 472./196./Ds- 01/SETDES

Yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama : ILYAS
Jabatan : Kepala Desa Sibonu
Menerangkan Kepada :
1. Nama : FARIDA DJ.DJORIMI
TempatTgl/lahir : Donggala, 21 April 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat/Domisili : JL. Miangas NO.23 Palu
2. Nama : Drs.IKSAM,M.Hum
TempatTgl/lahir : Palu, 20 Oktober 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat/Domisili : JL. Cemara I No.2 B Palu

Bahwa Nama-Nama di atas tersebut benar Ahliwaris (Anak

kandung) dari Almarhum :
Nama : HAJA SALMAH LAHAMADO,BA
NIk : 721011 411239 0001
TempatTgl/lahir : Pewunu, 01 Desember 1939
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat/Domisili : Desa Sibonu
Yang Sudah Meninggal Dunia Pada Hari Rabu Tanggal 25 Agustus
2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan benar dan untuk di
gunakan sebagaimana perlunya.

Sibonu, 08 September 2021

Kepala Desa Sibonu
Menyetujui,
Camat Dolo Barat

ILYAS

RIADIN, S.Sos,.M.Si
NIP.19680502 199003 1 015