PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN LOURA DESA BONDO BOGHILA

Jl. Bondo Boghila

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.457 /BB/L/SKK/IV/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Agustinus Bulu Batu
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Kepala Desa Bondo Boghila
Alamat : Bondo Boghila,Dusun I(satu),Desa Bondo
Boghila,Kecamatan Loura,Kabupaten Sumba Barat Daya,Provinsi
Nusa Tenggara Timur
Menerangkan Bahwa :
Nama : Ngongo Ela
Tempat Tanggal Lahir : Kaghona,03-02-1964
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kaghona,Rt0 12/Rw006 Dusun III Desa Bondo Boghila kec,Loura
Kab,Sumba Barat Daya,Nusa Tenggara Timur.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa oknum tersebut yang Namanya dimaksudkan di atas
adalah warga Desa Bondo Boghila yang telah meninggal dunia pada tanggal 11 April 2023 dan telah
dikebumikan pada tanggal 17 April 2023 Di Maradadana.

Demikian surat keterangan Kematian ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana
perlunya.
Dan atas kerja sama yang baik diucapkan limpah terima kasih.

Bondo Boghila,26 April 2023

Kepala Desa Bondo Boghila

AGUSTINUS BULU BATU