KECAMATAN BAWANG
DESA BINORONG
Jln. Raya Binorong, Bawang, Banjarnegara Kode Pos 53471
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Binorong, Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara, menerangkan bahwa :
1. Nama : IWAN NURYANTO
2. Tempat & Tgl Lhr : Banjarnegara, 04 Mei 1979
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Tempat Tinggal : Binorong RT 04 / RW 03, Kec Bawang,
Kab Banjarnegara, Jawa Tengah
6. Surat Bukti Diri : NIK No : 3304050405790001
KK No : 3304052809110002
7. Keperluan : Menerangkan bahwa warga tersebut telah kehilangan :
E-KTP Atas Nama IWAN NURYANTO
Nomor : 3304050405790001
8. Keterangan Lain : Yang bersangkutan kehilangan barang-barang tersebut dalam
perjalanan Klampok – Binorong sejak hari minggu tanggal 26
Februari 2023 sekitar pukul 21.00 WIB.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.