Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN BAWANG
DESA BINORONG
Jln. Raya Binorong, Bawang, Banjarnegara Kode Pos 53471

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : 471 /168/III/BNR/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Binorong, Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara, menerangkan bahwa :
1. Nama : IWAN NURYANTO
2. Tempat & Tgl Lhr : Banjarnegara, 04 Mei 1979
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Tempat Tinggal : Binorong RT 04 / RW 03, Kec Bawang,
Kab Banjarnegara, Jawa Tengah
6. Surat Bukti Diri : NIK No : 3304050405790001
KK No : 3304052809110002
7. Keperluan : Menerangkan bahwa warga tersebut telah kehilangan :
E-KTP Atas Nama IWAN NURYANTO
Nomor : 3304050405790001
8. Keterangan Lain : Yang bersangkutan kehilangan barang-barang tersebut dalam
perjalanan Klampok – Binorong sejak hari minggu tanggal 26
Februari 2023 sekitar pukul 21.00 WIB.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Binorong, 09 Maret 2023


Pemegang surat Kepala Desa Binorong

IWAN NURYANTO AMRULLOH ,S.Sos.

Anda mungkin juga menyukai