PEMERINTAHAN KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN HATONDUHAN
NAGORI JAWA TONGAH II
Alamat : Jln. Besar P.Siantar – B.P Mandoge K.M 25 Jawa Tongah II Kode pos . 21181

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470/ /Kes/JT II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LIMPO SUHARDO RAJAGUKGUK
Jabatan : PANGULU NAGORI JAWA TONGAH II
KEC.HATONDUHAN KAB. SIMALUNGUN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMAN SAMOSIR
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3328100710610021
Tempat/Tgl.lahir : Simalungun / 7-10-1961
Alamat : Huta III Marjanji Jangga Nagori Jawa Tongah II
Kec. Hatonduhan – Kab. Simalungun

Benar bahwa nama pada tersebut diatas telah meningggal dunia pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 03 November 2011
Penyebab : SAKIT
Di : Huta III Marjanji Jangga Nagori Jawa Tongah II

Dan Dikebumikan :
Hari : Sabtu
Tanggal : 05 November 2023
Di : Huta III Marjanji Jangga Nagori Jawa Tongah II

Demikian surat keterangan kematian ini diperbuat dengan benar dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Jawa Tongah II, 05 Oktober 2023

PANGULU JAWA TONGAH II

LIMPO SUHARDO RAJAGUKGUK