PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

KECAMATAN BATANG
DESA ROWOBELANG
Alamat : Jalan Batang – Bandar No. 17 Batang 51252

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DULSIPUR
Jabatan : Kepala Desa Rowobelang

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Nama : Suri’ah
Tempat, tanggal lahir : Batang, 7 April 1957
Pekerjaan : Petani
Keterangan : Istri

2. Nama : Suwarno
Tempat, tanggal lahir : Batang,
Pekerjaan : Petani
Keterangan : Anak ke-1

3. Nama : Sugito
Tempat, tanggal lahir : Batang, 25 Mei 1978
Pekerjaan : PNS
Keterangan : Anak ke-2

4. Nama : Sutikwo
Tempat, tanggal lahir : Batang, 15 Oktober 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Keterangan : Anak ke-3

Tersebut di atas adalah ahli waris almarhum:

Nama : Waseso
Tempat, tanggal lahir : Batang, 18 Mei 1951
Nomor Porsi :
Nomor SPPH :
Nomor Registrasi :
Alamat : Desa Rowobelang RT. 02 RW. 02 Kecamatan Batang
Kabupaten Batang.

Mengetahui, Batang, 20 Juli 2021

Camat Batang Kepala Desa Rowobelang

DULSIPUR
 SURAT KUASA PEMBATALAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suri’ah
Tempat, tanggal lahir : Batang, 7 April 1957
Status keluarga dengan
Jemaah haji meninggal dunia : Istri
Alamat : Desa Rowobelang RT. 02 RW. 02 Kec. Batang Kabupaten Batang
2. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suwarno
Tempat, tanggal lahir : Batang,
Status keluarga dengan
Jemaah haji meninggal dunia : Anak ke-1
Alamat : Desa Rowobelang RT. 02 RW. 02 Kec. Batang Kabupaten Batang
3. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sugito
Tempat, tanggal lahir : Batang, 25 Mei 1978
Status keluarga dengan
Jemaah haji meninggal dunia : Anak ke-2
Alamat : Cepagan RT. 10 RW. 03 Kec. Warungasem Kabupaten Batang
4. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sutikwo
Tempat, tanggal lahir : Batang, 15 Oktober 1982
Status keluarga dengan
Jemaah haji meninggal dunia : Anak ke-3
Alamat : Desa Rowobelang RT. 02 RW. 01 Kec. Batang Kabupaten Batang

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

Nama : Sugito
Tempat, tanggal lahir : Batang, 25 Mei 1978
Status keluarga dengan
Jemaah haji meninggal dunia : Anak ke-2
Alamat : Cepagan RT. 10 RW. 03 Kec. Warungasem Kabupaten Batang
Nama ayah : Waseso
Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa.
Untuk mengurus proses pembatalan porsi jemaah haji reguler meninggal dunia atas nama Bapak Waseso nomor porsi ....

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen pembatalan porsi haji yang diperlukan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batang, 20 Juli 2021
Penerima Kuasa, Pemberi kuasa,

1.

Sugito

(Suriah)

2.

(Suwarno)
3.

(Sugito)

4.

(Sutikwo)

Mengetahui,
Camat Batang Kepala Desa Rowobelang

DULSIPUR
1.
Perihal : Permohonan Pembatalan Porsi Haji Batang, 20 Juli 2021
Calon Jemaah Haji Meninggal Dunia

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Batang
di Batang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami beritahukan bahwa jemaah calon haji atas nama :
Nama : Waseso
Tempat dan tgl lahir : Batang, 18 Mei 1951
Jenis Kelamin : Laki – laki
Nomor Porsi :
Alamat : Desa Rowobelang RT. 02 RW. 02 Kecamatan Batang
Kabupaten Batang

Yang bersangkutan telah dinyatakan meninggal dunia pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 28 Mei 2021
Tempat : Desa Rowobelang RT. 02 RW. 02 Kecamatan Batang
Kabupaten Batang

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mohon porsi haji atas nama Bapak
Waseso untuk bisa dibatalkan.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang mengajukan,

Sugito
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugito
Tempat/Tgl. Lahir : Batang, 25 Mei 1978
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Cepagan RT. 10 RW. 03 Kecamatan Warungasem
Kabupaten Batang
Status dalam keluarga : Anak ke-2
Nomor HP/WA : 0856 4229 0578

1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas pembatalan porsi jamaah haji reguler yang meninggal
dunia atas nama Waseso nomor porsi................ sesuai dengan surat kuasa yang telah
diberikan oleh para pemberi kuasa.

2. Bertanggung jawab akan memberikan dana tersebut kepada yang berhak/ahli waris.

3. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima pembatalan porsi jamaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab
secara administratif dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Batang, 20 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Sugito