Ketua RT 21

Kelurahan Talang Bakung

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 21 Kelurahan Talang Bakung

Kecamatan Jambi Selatan Kota Jambi Menerangkan :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Bahwa nama tersebut diatas adalah warga kelurahan Talang Bakung Kecamatan
Jambi Selatan Kota Jambi dan sepengetahuan kami yang bersangkutan bertempat
tinggal / berdomisili pada alamat tersebut diatas.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi,……………20
Ketua RT
Ketua RT 028, Kel. Kasang Pudak, kec. Kumpe ulu

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 028, Kel. Kasang Pudak, kec. Kumpe
ulu, kab. Muaro jambi Menerangkan :

Nama : JENNI PANDIA

Tempat / Tanggal Lahir : Batu karang/ 23-01-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Perawat
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Perum. Villa Sentosa Raya No. 12 B, RT.028,
Kel. Kasang Pudak
Kec.Kumpe Ulu

Bahwa nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Kasang Pudak, Kecamatan
Kumpe Ulu, Kab. Muaro Jambi dan sepengetahuan kami yang bersangkutan
bertempat tinggal / berdomisili pada alamat tersebut diatas.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 29 Juli 2015

Ketua RT
RUMAH SAKIT TK. IV
Dr. BRATANATA JAMBI