RUKUN TETANGGA 015 PERUMAHAN DUSUN 2 PERMAI JAYA

DESA MEKAR JAYA KEC. SUNGAI GELAM

KAB. MUARO JAMBI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …./JB/II/015/20...

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT 015 Desa Mekar Jaya Kec. Sungai Gelam
Kab. Muaro Jambi, menerangkan bahwa:
Nama Lengkap : SHELLA MARYANI
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat tanggal lahir : Bandung, 27 Mei 2000
No KTP/KK : 3217072310120018
Kewargnegaraan : WNI
Agama : Islam
Alamat asal : Kp. Pabrik RT 02 RW 08 Desa Mandalawangi Kec. Cipatat Kab.
Bandung Barat

Adalah warga yang berdomisili diwilayah kami, kontrak/kost tinggal di rumah:

Bapak/Ibu ELLY. Dan surat keterangan domisili ini dibuat untuk keperluan kelengkapan
dokumen sekolah
Demikian surat keterangan domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jambi,12 Juli 2017

Pemohon Ketua RT 015

SHELLA MARYANI TAUFIK

 RUKUN TETANGGA 015 PERUMAHAN DUSUN 2 PERMAI JAYA
DESA MEKAR JAYA KEC. SUNGAI GELAM
KAB. MUARO JAMBI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …./JB/II/015/20...

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT 015 Desa Mekar Jaya Kec. Sungai Gelam
Kab. Muaro Jambi, menerangkan bahwa:
Nama Lengkap : AI SURYANI
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat tanggal lahir : Bandung, 30 Mei 1996
No KTP/KK : 3217072310120018
Kewargnegaraan : WNI
Agama : Islam
Alamat asal : Kp. Pabrik RT 02 RW 08 Desa Mandalawangi Kec. Cipatat Kab.
Bandung Barat

Adalah warga yang berdomisili diwilayah kami, kontrak/kost tinggal di rumah:

Bapak/Ibu ELLY. Dan surat keterangan domisili ini dibuat untuk keperluan kelengkapan
dokumen sekolah
Demikian surat keterangan domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jambi,12 Juli 2017

Pemohon Ketua RT 015

AI SURYANI TAUFIK
 RUKUN TETANGGA 015 PERUMAHAN DUSUN 2 PERMAI JAYA
DESA MEKAR JAYA KEC. SUNGAI GELAM
KAB. MUARO JAMBI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …./JB/II/015/20...

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT 015 Desa Mekar Jaya Kec. Sungai Gelam
Kab. Muaro Jambi, menerangkan bahwa:
Nama Lengkap :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat tanggal lahir :
No KTP/KK :
Kewargnegaraan :
Agama :
Alamat asal :

Adalah warga yang berdomisili diwilayah kami, kontrak/kost tinggal di rumah:

Bapak/Ibu…………. Dan surat keterangan domisili ini dibuat untuk
keperluan…………………………………………………………….........................
Demikian surat keterangan domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jambi, ………..20….
Pemohon Ketua RT 015

TAUFIK