PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIPARAY
KEPALA DESA CIKONENG
Jl.Raya Pacet Km.4.6 Medal Laksana RT. 02/09 Kec.Ciparay Kab. Bandung

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/23/V/Pemdes,-2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ciparay Kabupaten
Bandung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : H.Entis Sutisna, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat.Tgl.lahir : Bandung, 02 Juni 1970
Kewarga Negaraan : Indonesia
Jabatan : Pimpinan Lembaga
Nomor N.I.K : 3204290206700009
Alamat : Kp.Cikoneng RT. 001 RW. 015 Desa Cikoneng
Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung Jawa Barat

Orang tersebut di atas benar-benar memiliki Lembaga Kursus dan Pelatihan dengan keterangan
sebagai berikut:

Nama Lembaga : LKP-ELC (English Lover Club)

Bergerak dalam Bidang : Kursus Pelatihan Bahasa Inggris dan Komputer
Akta Notaris : 01,-tanggal 02 Oktober 2007
Jumlah Tenaga Pengajar : 8 Orang
Jam Kerja : 14.00 – 17.30 WIB
No.Telp.e.mail : 022-5959930/elcbmi@gmail.com
Alamat Lembaga : Kp.Cikoneng RT. 001 RW. 015 Desa Cikoneng
Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung Jawa Barat

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 10 Mei 2019

KEPALA DESA CIKONENG

C.A SAEPUDIN
NIP.196208171983031011