PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN RAMBAH HILIR

DESA RAMBAH
Alamat : Jl. Raya Tuanku Tambusai – Simp Kumu Kode Pos 28457

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : / RB / VII / 2018

Kepala Desa Rambah Kecamatan Rambah Hilir, Kabupaten Rokan Hulu dengan ini
menerangkan :

Nama : ASNAWATI SIREGAR

No. NIK : 1406086701780002

Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 27 Januari 1978

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Surau Tinggi Utara, Desa Rambah

Nama yang tersebut diatas benar berdomisili di Dusun Surau Tinggi Utara RT 004 RW
002 Desa Rambah Kecamatan Rambah Hilir Kabupaten Rokan Hulu Provinsi Riau. Menurut
keterangan yang bersangkutan diatas ia benar mempunyai tempat usaha di Dusun Surau Tinggi
Sebagai Berikut :

Jenis Usaha : Laundry

Surat Keterangan Domisili ini dipergunakan untuk Administrasi Pengurusan

Pengambilan Rumah.

Demikianlah Surat Keterangan Ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN RAMBAH HILIR

DESA RAMBAH
Alamat : Jl. Raya Tuanku Tambusai – Simp Kumu Kode Pos 28457

SURAT KETERANGAN BERPENGHASILAN

Nomor : / RB / VII / 2018

Kepala Desa Rambah Kecamatan Rambah Hilir, Kabupaten Rokan Hulu dengan ini
menerangkan :

Nama : ASNAWATI SIREGAR

No. NIK : 1406086701780002

Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 27 Januari 1978

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Surau Tinggi Utara, Desa Rambah

Nama yang tersebut diatas benar berdomisili di Dusun Surau Tinggi Utara RT 004 RW
002 Desa Rambah Kecamatan Rambah Hilir Kabupaten Rokan Hulu Provinsi Riau. Menurut
keterangan yang bersangkutan diatas ia benar berpenghasilan Rp. 2.500.000,- Per Bulan (Dua
Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Surat ini dipergunakan untuk Administrasi Pengurusan Pengambilan Rumah.

Demikianlah Surat Keterangan Ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASNAWATI SIREGAR

Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 27 Januari 1978

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. KTP : 1406086701780002

Alamat : Surau Tinggi Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar
Rp.2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, Saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya Terima.

Pekanbaru, ………………………………

Mengetahui,

Kepala Desa Rambah Yang Membuat Pernyataan

…………………….. ASNAWATI SIREGAR

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASNAWATI SIREGAR

Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 27 Januari 1978

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. KTP : 1406086701780002

Alamat : Surau Tinggi Utara

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan
atas rumah.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, Saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya Terima.

Pasir Pengaraian,…………………………

Mengetahui,

Kepala Desa Rambah Yang Membuat Pernyataan

…………………….. ASNAWATI SIREGAR

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CANDRA RIDA MAY

Tempat/Tgl. Lahir : Surau Tinggi, 07 Juni 1978

Pekerjaan : Wiraswasta

No. KTP : 1406080706780003

Alamat : Surau Tinggi Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar
Rp.4.000.000,- (Empat Juta Rupiah).

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, Saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya Terima.

Pekanbaru, ………………………………

Mengetahui,

Kepala Desa Rambah Yang Membuat Pernyataan

…………………….. CANDRA RIDA MAY

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CANDRA RIDA MAY

Tempat/Tgl. Lahir : Surau Tinggi, 07 Juni 1978

Pekerjaan : Wiraswasta

No. KTP : 1406080706780003

Alamat : Surau Tinggi Utara

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan
atas rumah.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, Saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya Terima.

Pasir Pengaraian,…………………………

Mengetahui,

Kepala Desa Rambah Yang Membuat Pernyataan

…………………….. CANDRA RIDA MAY