Kop Surat

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN KARANGSEMBUNG
KUWU KARANGTENGAH
Jl. Raya Karangtengah No.22
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 479/ 219 - Des.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Karangtengah Kecamatan Karangsembung Kabupaten
Cirebon, menerangkan
N a m a
: UNARSIH
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir
: Kab. Subang, 3 Maret 1962
P e k e r j a a n
: Pegawai Negeri Sipil
Bangsa/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alam at
: Dusun 3 Rt.01 Rw.06 Desa Karangtengah Kec. Karangsembung

Kab. Cirebon.
Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Karangtengah dengan alamat tinggal
bertempat di Dusun 3 Rt.01 Rw.06 Desa Karangtengah Kecamatan Karangsembung Kabupaten
Cirebon.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan
seperlunya.
Mengetahui,
CAMAT KARANGSEMBUNG
Drs. H. HARTONO, MM.

Nip. 19620804 198303 1 008
Karangtengah, 8 Oktober 2011

KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186

Nomor : 479/ 235 - Des.
N a m a
: PEBRI IRAWAN
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir
: Cirebon, 15 Februari 1992
P e k e r j a a n
: --
Bangsa/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Alam at
: Dusun 2
Rt.02
Rw.05
Desa Karangtengah
Kec.
Karangsembung Kab. Cirebon.

Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Karangtengah dengan alamat tinggal
bertempat di Dusun 2 Rt.02 Rw.05 Desa Karangtengah Kecamatan Karangsembung Kabupaten
Cirebon.
untuk dipergunakan
seperlunya.
Karangtengah, 21 Nopember 2011

Mengetahui,
CAMAT KARANGSEMBUNG
___________________________
Nip.
An. KUWU KARANGTENGAH

Sekretaris Desa
A K S A N.
Nip. 19690706 200906 1 005

KUWU KARANGTENGAH
Sekretariat Jalan Raya Karangtengah No. 22
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.71 / 022 - Des.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtengah, Kecamatan Karangsembung,
Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa
:
N a m a
Tempat Tgl. Lahir
Sekolah
Kelas
Anak ke
Alam at
Adalah anak dari seorang

1. Bapak
Umur
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
RIEKE ARLIYANI
Cirebon, 22 September 1996
SMK BINA WARGA
X Keuangan
1 ( Satu ) dari Jumlah 4 ( Empat )
Dusun 3 Rt.01 Rw.06 Desa Karangtengah
Kec. Karangsembung Kab. Cirebon.
ARYANTO
38 Tahun
Karyawan Swasta
.
2. Ibu
Umur
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
HERLINA
38 Tahun
Ibu Rumah Tangga
Benar bahwa anak tersebut di atas adalah berasal dari Keluarga Tidak Mampu atau Keluarga Pra
KS. Surat Keterangan ini diberikan guna mendapatkan Bea Siswa atau Bantuan lainnya dari
Sekolah.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tanda tangan orang Tua
tersebut di atas.
HERLINA.
Karangtengah, 18 Pebruari 2011

An, KUWU KARANGTENGAH
Sekretaris Desa
A K S A N.
Nip. 19690706 200906 1 005

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN BARANG

Nomor : 479 / 55 - Des.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Karangtengah Kecamatan Karangsembung

Kabupaten Cirebon, menerangkan :
N a m a
: SUNATA
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat tgl. Lahir
: Kab. Cirebon. 22 Maret 1952
Pekerjaan
: Kary. Swasta
Bangsa/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Dusun 2 Rt.02 Rw.03 Desa karangtengah

Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon
Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk desa karangtengah, datang
menghadap memohon surat keterangan kepemilikan barang berupa sepeda jengki
merk
Phonik
warna
biru
tua.
Surat
Keterangan
ini
dibuat
sebagai
kelengkapan/keperluan ke pegadaian.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtengah, 23 April 2011

Sekretaris Desa.
A K S A N.
Nip. 19690706 200906 1 005

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 479/ 211 - Des.
Surat Keterangan Penduduk Sementara ini diberikan kepada
N a m a
: TASMAH
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir
: Cirebon, 11 Oktober 1970
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Bangsa / Agama
: Indonesia / Islam
Status perkawinan
: Kawin
Alam at
: Dusun 3 Rt.02
D e s a
: KARANGTENGAH
Kecamatan
: KARANGSEMBUNG
Kabupaten
: CIREBON
Masa Berlaku s/d.
: Tgl 24 Desember 2011
Rw. 07
Demikian Surat Keterangan Penduduk Sementara ini kami buat dengan sebenarnya sehubungan
KTP yang aslinya masih dalam proses penyelesaian, maka dari itu kepada pihak yang terkait agar
menjadi tahu dan maklum adanya.
Tanda tangan orang tersebut

di atas.
TASMAH.

.
KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 479/ 114 - Des.
Surat Keterangan Penduduk Sementara ini diberikan kepada
N a m a
: NANO SUMARNO
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir
: Cirebon, 11 Maret 1985
Pekerjaan
: Wiraswasta
Bangsa / Agama
: Indonesia / Islam
Status perkawinan
: Kawin
Alam at
: Dusun 2 Rt.01
D e s a
: KARANGTENGAH
Kecamatan
: KARANGSEMBUNG
Kabupaten
: CIREBON
Masa Berlaku s/d.
: Tgl. 13 Oktober 2011
Rw. 05
Demikian Surat Keterangan Penduduk Sementara ini kami buat dengan sebenarnya sehubungan
KTP yang aslinya masih dalam proses penyelesaian, maka dari itu kepada pihak yang terkait agar
menjadi tahu dan maklum adanya.
Tanda tangan orang tersebut

di atas.
NANO SUMARNO.
Karangtengah, 13 September 2011

Sekretaris Desa.
A K S A N.
Nip. 19690706 200906 1005

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479 / 340 -Des.
:
N a m a
: HERI SETIAWANTO
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tenpat Tgl. Lahir
: Kab. Cirebon, 21 Juli 1965
Pekerjaan
: Peg. Neg. Sipil
Bangsa / Agama
: Indonesia / Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alam at
: Dusun 3 Rt.01 Rw.06 Desa Karangtengah Kecamatan

Karangsembung Kabupaten Cirebon.
Bahwa benar orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Karangtengah Aktip dalam kegiatan
program PNPM/P2KP sebagai pengurus BKM (Badan Keswadayaan Masyarakat) dan Komisi
Pelaksana Pemungutan Suara (KPPS) Pemilihan Umum, Pilihan Gubernur dan Pilihan Kepala
Daerah/Bupati.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
Karangtengah, 1 Februari 2008

Pj. Kuwu Karangtengah
A K S A N.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
/
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479 / 340 -Des.
N a m a
: SYAMSUDDIN HASAN
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tenpat Tgl. Lahir
: Cirebon, 06 Juni 1940
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Bangsa / Agama
: Indonesia / Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alam at
: Dusun 2 Rt.01 Rw.05 Desa Karangtengah Kecamatan

Bahwa benar orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Karangtengah Aktip sebagai penyuluh
atau penceramah keagamaan di Desa Karangtengah Kecamatan Karangsembung.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
Karangtengah, 15 Nopember 2010

An. Kuwu Karangtengah
Sekretaris Desa
A K S A N.
Nip. 19690706 200906 1 005

SEKRETARIAT DESA KARANGTENGAH

KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN SERBA GUNA

Nomor : 479/30/78-Des.
Kabupaten Cirebon, menerangkan
:
N a m a
M. NURINTO
Jenis Kelamin
Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir
Kab. Cirebon, 19 Juli 1949
Pekerjaan
Wiraswasta
Bangsa/Agama
Indonesia/Islam
Status perkawinan
Kawin
Alam at
Dusun
Rt.01
Rw.01 Desa Karangtengah Kec.

Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Karangtengah datang menghadap
memohon Surat Keterangan perbaikan/pembetulan Data Alamat yang tertera pada
:
- KTP yaitu : Dusun 2 Rt.03 Rw.03 Desa Karangtengah
- Kartu Keluarga (KK) yaitu : Dusun 1 Rt.01 Rw.01 Desa Karangtengah
Maka dengan ini kami jelaskan bahwa Alamat yang sebenarnya adalah alamat yang
sebagaimana tertera pada Kartu Keluarga (KK) yaitu Dusun 1 Rt.01 Rw.01. Desa
Karangtengah
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sekretaris Desa.
A K S A N.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186

Nomor : 479/ 49 - Des.
N a m a
: MULYANA SAERI
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir
: Kab. Cirebon, 2 April 1969
P e k e r j a a n
: Peg. Swasta
Bangsa/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alam at
: Dusun 2
Rt.04
Rw.03
Desa Karangtengah
Kec.

Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk desa kami dengan alamat bertempat tinggal di
Dusun 2 Rt.04 Rw.03 Desa Karangtengah Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon.
untuk dipergunakan
seperlunya.
Karangtengah, 7 Juni 2011

KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.

KUWU
KARANGTENGAH

KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479 / 122 Des.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: A K S A N
Jabatan
: Sekretaris Desa
Menerangkan :
Nama
: MUHYIDIN
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir
: Ciamis, 20 September 1971
Pekerjaan
: Buruh
Bangsa/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Dusun 3 Rt.02 Rw.07 Desa Karangtengah Kec.
Karangsembung
Kab. Cirebon.
Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk desa Karangtengah datang
menghadap meminta surat keterangan kehilangan berupa surat Kartu Tanda
Penduduk (KTP) atas nama tersebut di atas, hilang dalam perjalanan mudik dari
pamanukan ke Cirebon. Surat Keterangan ini selanjutnya untuk diproses di Pihak yang
berwajib/Kepolisian.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sekretaris Desa.
A K S A N.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor
: 479/ 53 - Des.
:
N a m a
: SULAEMAN
Jenis Kelamin
: Laki-lakI
Tempat Tgl. Lahir
: Kab. Cirebon, 05 Agustus 1992
Pekerjaan
: --
Bangsa/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Alam at
: Dusun 3
Rt. 03 Rw. 07
Desa Karangtengah
Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon.

Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Karangtengah dengan sampai saat
ini
B E R K E LAK U AN B AI K
Belum pernah berbuat hal-hal perbuatan yang bersipat kriminal dan tidak sedang tersangkut
perkara Kepolisian. Surat Keterangan ini dibuat guna keperluan : Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk selanjutnya diproses di
pihak yang berwajib/Kepolisian.
Mengetahui,
An.
KUWU KARANGTENGAH.
Sekretaris Desa
1. ...................... ( TARYANI )
Ketua Rt. 03
2. ...................... ( UUNG SUHUR )
Ketua Rw.07
A K S A N.
Nip. 19690706 200906 1005

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 479 / 145 - Des
Yang bertanda tangan
dibawah ini Kuwu Karangtengah Kecamatan Karangsembung
N a m a
: TARSIAH
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir
: Cirebon, 15 Agustus 1980
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Bangsa / Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Al a m a t
: Dusun 3
RT.01 RW.06 Desa Karangtengah

Benar bahwa orang tersebut di atas adalah Penduduk Desa Karangtengah, memiliki kegiatan
usaha dibidang dagang Mie Ayam ( Mangkal ).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karangtengah, 11 Agustus 2011

Sekretaris Desa
Nip.
A K S A N.
19690706 200906 1005

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186

Nomor : 479 / 349 - Des.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Karangtengah Kecamatan Karangsembung
Kabupaten Cirebon, menerangkan daftar orang dibawah ini
:
NO
N AM A
1.
2.
L/P
TEMPAT
TGL LAHIR
PEKERJAAN
ALAMAT
KETERA
NGAN
3.
4.
6.
7.
8.
1.
SAEFUL BAHRI
Kab. Cirebon
1 Juli 1975
P. Swasta
Dusun 2
Rt.02 Rw.02
Suami
2.
JUJU JUMIATI
Kab. Cirebon
6 Juni 1982
Ibu Rumah
Tangga
Dusun 2
Rt.02 Rw.02
Istri
Benar bahwa Daftar orang-orang tersebut di atas adalah Penduduk desa Karangtengah dengan
memiliki kegiatan usaha dibidang Dagang
mestinya.
Karangtengah, 01 Desember 2007

Pj. KUWU KARANGTENGAH
A K S A N.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
S U R AT K E T E R AN G AN
Nomor : 479 / 379 - Des.
:
1.
N a m a
Jenis Kelamin
U m u r
Alam at
:
:
:
:
DIDI ALIP NUR HAKIM Bin MUHAMAD UMAR

Laki-laki
30 tahun
Desa Karangmangu Kec. Lemahabang Kab. Cirebon
2.
N a m a
Jenis Kelamin
U m u r
Alam at
:
:
:
:
TATIN SUPRIATIN
Perempuan
20 tahun
Dusun I Rt.03 Rw.01 Desa Karangtengah Kec. Karangsembung
Kab. Cirebon.
Benar bahwa kedua orang tersebut di atas, serta berdasarkan catatan Pemerintah Desa
Karangtengah sudah melaksanakan pernikahan / perkawinan syah di Kantor Urusan Agama (KUA)
Kec. Karangsembung pada tanggal, 7 Maret 2001 dengan Akta / Buku Nikah Nomor :
198/57/III/2001. Surat Keterangan ini dibuat sehubungan Akta / Buku Nikah yang aslinya Hilang /
Rusak.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Pj. KUWU KARANGTENGAH
A K S A N.
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
Tempat Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alam at
:
:
:
:
SITI JULAEHA
Cirebon, 12 Juni 1970
Ibu Rumah Tangga
Dusun 3 Rt. 03 Rt. 07 Desa Karangtengah
MEMBERI KUASA
Kepada :
N a m a
Tempat Tgl, Lahir
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
SOLEMAN SOPURAN
Cirebon, 29 Agustus 1963
Karyawan Swasta
Dusun 2 Rt. 03 Rw.03 Desa Karangtengah
Untuk :
Mengurus dan menandatangani serta menerima pinjaman dari Bank BPR HARAP GANDA
Cabang Pabuaran dengan jaminan sertipikat tanah atas nama Pemberi Kuasa No 00552 Surat Ukur
Tanggal 02 Oktober 2007 No.507 Luas : 287 m2 ( Dua Ratus delapan puluh Tujuh meter persegi ).
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar - benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada unsur tekanan dan paksaan dari pihak manapun
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa.
SOLEMAN SOPURAN.
SITI JULAEHA.
Mengetahui,

Sekretaris Desa.
A K S A N.
Nip. 19690607 200907 1005
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini
1.
N a m a
:
Tempat Tgl, Lahir :
Pekerjaan
:
Alamat
:
TITI HAYATI
Kab. Cirebon, 14 Agustus 1960
PNS
Dusun III Rt. 01 Rw.06 Desa Karangtengah
2.
N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
IWAN PURWANTO
Peg. Swasta
Dusun III Rt. 01 Rt. 06 Desa Karangtengah
3.
N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
RENO MADYANTO
Kab. Cirebon, 28 Juni 1989
-Dusun III Rt. 01 Rt. 06 Desa Karangtengah
Dengan ini saya yang tersebut di atas ahli waris dari Bapak M. Supriyatno memberikan Kuasa
kepada :
N a m a
:
Tempat Tgl, Lahir :
Pekerjaan
:
Alamat
:
Untuk dan atas nama pemberi Kuasa guna mengurus proses Tunjangan kematian Bapak M.
SUPRIYATNO yang meninggal pada tanggal, 24 April 2008.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada unsur tekanan dari pihak manapun
Penerima Kuasa
Karangtengah, 14 Mei 2008

Pemberi Kuasa.
1. Titi Hayati
................................
................................
2. Iwan Purwanto ................................

3. Reno Madyanto ................................
Mengetahui,
Kuwu Karangtengah
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 479/48-Des.
Cirebon, menerangkan :
1.
N a m a
:
Tempat Tgl, Lahir :
Pekerjaan
:
Alamat
:
TITI HAYATI
Kab. Cirebon, 14 Agustus 1960
PNS
Dusun III Rt. 01 Rw.06 Desa Karangtengah
2.
N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
IWAN PURWANTO
Peg. Swasta
Dusun III Rt. 01 Rt. 06 Desa Karangtengah
3.
N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
RENO MADYANTO
Kab. Cirebon, 28 Juni 1989
-Dusun III Rt. 01 Rt. 06 Desa Karangtengah
Benar bahwa ketiga orang tersebut di atas adalah ahli waris dari almarhum Bapak M. Supriyano
yang meninggal pada hari Kamis tanggal 24 April 2008.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN PAS JALAN /BEPERGIAN

Nomor : 479 / 70 - Des.
Surat Keterangan Pas Jalan / Bepergian ini diberikan kepada :
N a m a
: JUJUN JUNAENI
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir
: Kab. Cirebon, 10 Oktober 1994
P e ke r j a a n
: --
Bangsa/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Ala mat
: Dusun 3 Rt.02 Rw.07 Desa Karangtengah
Nomor KTP
: --
Tujuan Pergi ke
: Jakarta
Maksud Tujuan
: Andon Usaha
Barang yang dibawa : Pakaian sehari-hari

Berlaku s/d Tgl.
: 16 Aguatus 2011.
Demikian Surat Keterangan Pas Jalan ini kami buat dengan sebenarnya, maka dari
kepada pihak yang berwajib agar menjadi tahu dan maklum adanya serta mohon bantuan
bilamana diperlukan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Sekretaris Desa
A K S A N.
Nip. 19690706 200906 1005

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH / KAWIN

Nomor : 474.2 / 423 - Des.

Kabupaten Cirebonn, menerangkan
N a m a
: DAHLIA TUTY WULANDARI
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl, Lahir
: Kab. Cirebon, 13 Januari 1984
Pekerjaan
: --
Bangsa/Agama
: Indonesia/Islam
Statsus perkawinan
: Belum Kawin
Ala mat
: Dusun 2
Rt. 02
Rw. 04
Desa Karangtengah
Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon

Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk desa karangtengah sampai dengan
saat ini belum melaksanakan pernikahan / Perkawinan.

Sekretaris Desa.
A K S A N.


KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479 / 175 - Des.

N a m a
AK S AN
Jabatan
Sekretaris Desa Karangtengah
Alamat
Dusun 2
Rt.01 Rw.06 Desa Karangtengah Kecamatan

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa
- Nama TARMA yang tercantum dalam Surat Nikah dan Kartu Keluarga
- Nama PULUNG yang tercantum dalam STTB SD anaknya
Adalah orangnya sama / itu itu juga dan nama yang sebenarnya adalah PULUNG
dengan alamat tinggal di Dusun 3 Rt.01 Rw.06 Desa Karangtengah Kecamatan
Karangsembung Kabupaten Cirebon. Keterangan penetapan Nama ini dibuat
berdasarkan permohonan dari keluarganya.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Keluarga Pemohon
TATI HERAWATI.
Karangtengah, 14 Juli 2010

Sekretaris Desa
A K S A N.
Nip. 19690706 200906 1005

KUWU
KARANGTENGAH

KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479/ 90 - Des.
Cirebon, menerangkan :
N a m a
: ISNEN
Tanggal Lahir ( KTP) : 10 Mei 1953
Alamat
: Dusun III Rt. 03 Rw.06 Desa Karangtengah
N a m a
Tanggal Lahir ( KK)
Alamat
: ISNEN
: 10 Mei 1953
N a m a
Tanggal Lahir ( KPJ)
Alamat
: ISNEN
: 1 Juli 1953
Adalah orangnya sama, dan data sebenarnya adalah

N a m a
Tanggal Lahir ( KPJ)
Alamat
: ISNEN
: 1 Juli 1953
Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.


KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN SERBA GUNA

Nomor : 479/30/78-Des.
:
N a m a
M. NURINTO
Jenis Kelamin
Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir
Pekerjaan
Wiraswasta
Bangsa/Agama
Indonesia/Islam
Status perkawinan
Kawin
Alam at
Dusun
Rt.01
Rw.01 Desa Karangtengah Kec.

Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Karangtengah datang menghadap
memohon Surat Keterangan perbaikan/pembetulan Data Alamat yang tertera pada
:
- KTP yaitu : Dusun 2 Rt.03 Rw.03 Desa Karangtengah
- Kartu Keluarga (KK) yaitu : Dusun 1 Rt.01 Rw.01 Desa Karangtengah
Maka dengan ini kami jelaskan bahwa Alamat yang sebenarnya adalah alamat yang
sebagaimana tertera pada Kartu Keluarga (KK) yaitu Dusun 1 Rt.01 Rw.01. Desa
Karangtengah
mestinya.

Sekretaris Desa.
A K S A N.

KUWU
KARANGTENGAH

KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479/ 94 - Des.
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
N a m a
: JULI SUHAEDI
Jabatan
: Kuwu Karangtengah
Menerangkan bahwa
Nama
: TITI HAYATI
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir
: Kab. Cirebon, 14 Agustus 1960
Pekerjaan
: PNS
Bangas/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Janda
Ala mat
: Dusun 3 Rt.01 Rw.06 Desa Karangtengah Kecamatan Karangsembung

Kabupaten Cirebon.
Benar orang tersebut di atas adalah Janda atau Istri dari almarhum Bapak M. Supriyatno yang meninggal
pada hari Kamis tanggal 24 April 2008.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.
Kepada :
Yth. Kepala Biro Jasa NOJORO
diCiledug.
Yang bertanda tanda tangan dibawah ini saya

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
:
:
:
:
:
:
KUSNIAH
Perempuan
Cirebon, 07 Maret 1971
Ibu Rumah Tangga
Kawin
Dusun 1 Rt.02 Rw.01 Desa Karangtengah Kec. Karangsembung Kab. Cirebon
Bersama ini kami mengajukan permohonan Pinjaman Dana kepada Biro Jasa NOJORO DENGAN JAMINAN
BPKB Motor Merk Milenium Type ML 100 Jenis SMRP, Model Super S Tahun Perakitan 2001, Warna
Abu Abu Hitam, dan Nomor Polisi E 4239 N.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan semoga Bapak dapat merealisasikannya.
yang memohon
Kusniah.
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1.
N a m a
:
Tempat Tgl, Lahir :
Pekerjaan
:
Alamat
:
R U S LAN
Kuningan, 7 Juni 1951
Pensiunan PNS
Dusun I Rt. 02 Rw.02 Desa Karangtengah
2.
N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
ARIES RISDHIANTO
Cirebon, 14 April 1976
Peg. Swasta
3.
N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
ADE SURYANA SAPUTRA

Honorer Dishub Kuningan
4.
N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
DUDI SLAMET TRIADHI

Pegawai Swasta
Benar bahwa ke empat orang tersebut di atas adalah ahli waris dari almarhumah Ibu Resmiati Binti
H. Hasan Bisri yang meninggal pada hari Kamis tanggal 11 Maret 2010 di makamkan di
pemakamam umum Desa Blender Kecamatan Karangwareng Kabupaten Cirebon.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Karangtengah, 30 Maret 2010
Mengetahui,
KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.
1. ............................... ( R U S L A N )
Suami
2. ............................... ( ARIS RISDHIANTO )
Anak Kandung
3. ............................... ( ADE SURYANA SAPUTRA )
Anak Kandung
4. ............................... ( DUDI SLAMET TRIADHI )
Anak Kandung
SURAT KUASA

1.
N a m a
:
Tempat Tgl, Lahir :
Pekerjaan
:
Alamat
:
R U S LAN
Kuningan, 7 Juni 1951
Pensiunan PNS
2.
N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
ADE SURYANA SAPUTRA

Honorer Dishub Kuningan
3.
N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
DUDI SLAMET TRIADHI

Pegawai Swasta
Memberikan Kuasa Kepada :

N a m a
:
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan
:
Alam at
:
ARIES RISDHIANTO
Peg. Swasta
Untuk : Mengurus dan menanda tangani surat/berkas di Bank Perkreditan ( BPR ).

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dan tekanan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang memberi Kuassa.
Yang menerima Kuasa,
ARIES RISDHIANTO
1. ............................... ( R U S L A N )
Bapak kandung
2. ............................... ( ADE SURYANA SAPUTRA )
Anak Kandung
3. .............................. ( DUDI SLAMET TRIADHI )
Anak Kandung
Mengetahui,
KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479/ 398 - Des.
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
N a m a
: JULI SUHAEDI
Jabatan
: Kuwu Karangtengah
Menerangkan bahwa
Nama
: HALIL
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir
: Kab. Cirebon, 19 April 1939
Pekerjaan
: Wiraswasta
Bangas/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Ala mat

Kabupaten Cirebon.
Benar orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Karangtengah telah meninggal dunia dan telah
dimakamkan dipemakaman umum Desa Karangtengah pada hari Sabtu tanggal 6 Desember 2008 Pukul
20.00 WIB.
KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479/ 99 - Des.
Yang Bertanda tangan di bawah ini Kuwu Karangtengah Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon
Menerangkan bahwa
Nama
: RESMIATI Binti H. HASAN BISRI
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir
: Cirebon, tahun 1954
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Bangas/Agama
: Indonesia/Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Ala mat

Kabupaten Cirebon.
Benar orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Karangtengah telah meninggal dunia dan telah
dimakamkan dipemakaman umum Desa Blender Kecamatan Karangwareng pada hari Kamis tanggal 11
Maret 2010 Pukul 10.30 WIB.
Sekretaris Desa
A K S A N.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 479/ 25 - Des.
Nama
Jabatan
: JULI SUHAEDI
: Kuwu Karangtengah Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon
Menerangkan bahwa :
Nama
: CUCU SUMARNI
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Kab. Cirebon, 01 Januari 1985

Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
Bangsa / Agama
: Indonesia / Islam
Status Perkawinan : K a w i n
Alam at
: Dusun 2 Rt.01 Rw.03 Desa Karangtengah Kec. Karangsembung

Kabupaten Cirebon.
Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Karangtengah berasal dari Keluarga
tidak mampu, belum memlilki Kartu Jamkesmas. Surat Keterangan ini dibuat untuk mendapatkan
pelayanan operasi sesar/kandungan dari Rumah Sakit Waled Kabupaten Cirebon.
Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479 / 343 - Des.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Karangtengah Kecamatan

Karangsembung
Kabupaten
Cirebon,
dengan
ini
menerangkan
dengan
sebenarnya bahwa :
Nama yang tercantum dalam Surat Pernikahan di Kantor Urusan Agama
Kecamatan Karangsembung Nomor 17 / 17 / 1978, tertulis
Bin Sujana dan ROHANAH SUPRIATI
DARAJAT SANTOSO
Binti Sarji bahwa nama yang sebenarnya
adalah TOTO DRAJAT SANTOSO dan ANAH SUPRIYATI.

Surat pemberbaikan nama ini dibuat atas permohonan Ibu Anah
Supriyati sebagaiamana tercantum di atas dan untuk persyaratan pembuatan
Akta Lahir Anaknya.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk ditindak lanjuti ke Kantor
Urusan Agama Kecamatan Karangsembung.
Keluarga Pemohon
ANAH SYPRIYATI.

Kuwu Karangtengah
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 479 / 02 - Des.
N a m a
JULI SUHAEDI
Jabatan
Kuwu Karangtengah
Alamat
Dusun 1
Karangsembung Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat.

- Nama Nana dalam panggilan sehari-hari

- Nama Tresnawati yang tercantum KTP
- Nama Tresnawati yang tercantum dalam Kartu Keluarga ( KK ).
Adalah orangnya sama / itu itu juga dan nama yang sebenarnya adalah
Tresnawati dengan alamat tinggal di Dusun 1 Rt.02 Rw.02 Desa Karangtengah
Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon. Keterangan beda Nama ini dibuat
guna proses/kelancaran perjalanannya dengan menggunakan tiket pesawat
Mandala Airlines No. Fit
R1579
tanggal, 11 Januari 2011. dari/Brkt JOG/07.30
ke/tiba DPS. 09.40.

Karangtengah, 4 Januari 2011

Mengetahui,
CAMAT KARANGSEMBUNG
KUWU KARANGTENGAH
________________________
Nip.
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 479 / 02 - Des.
N a m a
JULI SUHAEDI
Jabatan
Kuwu Karangtengah
Alamat
Dusun 1
Karangsembung Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat.

- Nama Nana dalam panggilan sehari-hari

- Nama Tresnawati yang tercantum KTP
- Nama Tresnawati yang tercantum dalam Kartu Keluarga ( KK ).
Adalah orangnya sama / itu itu juga dan nama yang sebenarnya adalah
Tresnawati dengan alamat tinggal di Dusun 1 Rt.02 Rw.02 Desa Karangtengah
Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon. Keterangan beda Nama ini dibuat
sehubungan nama yang tercantum dalam tiket pesawat Mandala Airlines No. Fit
R1579 tanggal, 11 Januari 2011. dari/Brkt JOG/07.30 ke/tiba DPS. 09.40 tertulis
namanya Nana.
Karangtengah, 4 Januari 2011

KUWU KARANGTENGAH
JULI SUHAEDI.

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186

Nomor
: 479/45 - Des.
Nama
: SOLEMAN SOPURAN
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tggl. Lahir: Cirebon, 29 Agustus 1963

P e k e r j a a n : Karyawan Swasta
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat
: Dusun
Rt03
Rw.o3 Desa Karangtengah Kecamatan

Benar bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk desa karangtengah, memiliki
kegiatan usaha/Dagang/ Warung nasi di Jakarta.
Demikian suratt keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

Sekretraris Desa
A K S A N
Nip. 19690706 200906 1 005

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186

KUWU KARANGTENGAH
KARANGSEMBUNG
Kode Pos 45186
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479/ 169 - Des.
Yang
Bertanda tangan
di bawah
ini
Kuwu
Karangtengah
Kecamatan
Karangsembung Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa :

Nama
: ACIM
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir :

Pekerjaan
Cirebon, 12 Juli 1964
: Kary. Swasta
Bangas/Agama : Indonesia/Islam
Status Perkawinan
Alamat
Kawin
: Dusun 3 Rt.03 Rw.07 Desa Karangtengah

Benar orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Karangtengah datang

menghadap memohon pembetulan data nama sebagaimana tercantun dalam
KTP dan KK serta surat Nikah namanya Acim sementara dalam STTB punya
anaknya namanya Karsim, untuk kelancaran proses pembuatan Akta Lahir atas
nama Edi Suhedi ( Anaknya ) maka namanya mohon agar disamakan dengan
nama yang tercantum di STTB anaknya. Surat ini dibuat untuk mendapatkan
Surat Keterangan Pembetulan Nama yang bersangkutan di Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Karangsembung.
Demikian
Surat
Keterangan
ini
saya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan Orang tersebut
di atas.
A C I M.
buat dengan sebenarnya, untuk

Karangtengah, 6 September
2011
Sekretaris Desa
A K S A N.
Nip. 19690706 200907 1005

Kop Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Tempat Tgl. Lahir

: Kab. Subang, 3 Maret 1962

: Pegawai Negeri Sipil

: Dusun 3 Rt.01 Rw.06 Desa Karangtengah Kec. Karangsembung

Drs. H. HARTONO, MM.

Karangtengah, 8 Oktober 2011

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Tempat Tgl. Lahir

: Cirebon, 15 Februari 1992

Karangsembung Kab. Cirebon.

Karangtengah, 21 Nopember 2011

An. KUWU KARANGTENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Adalah anak dari seorang

Karangtengah, 18 Pebruari 2011

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Kode Pos 45186

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Karangtengah Kecamatan Karangsembung

Tempat tgl. Lahir

: Kab. Cirebon. 22 Maret 1952

: Dusun 2 Rt.02 Rw.03 Desa karangtengah

Karangtengah, 23 April 2011

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Tempat Tgl. Lahir

: Cirebon, 11 Oktober 1970

: Ibu Rumah Tangga

Masa Berlaku s/d.

: Tgl 24 Desember 2011

Tanda tangan orang tersebut

Karangtengah, 24 Oktober 2011

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Tempat Tgl. Lahir

: Cirebon, 11 Maret 1985

Masa Berlaku s/d.

: Tgl. 13 Oktober 2011

Tanda tangan orang tersebut

Karangtengah, 13 September 2011

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Tenpat Tgl. Lahir

: Kab. Cirebon, 21 Juli 1965

: Peg. Neg. Sipil

: Dusun 3 Rt.01 Rw.06 Desa Karangtengah Kecamatan

Karangtengah, 1 Februari 2008

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Tenpat Tgl. Lahir

: Cirebon, 06 Juni 1940

: Dusun 2 Rt.01 Rw.05 Desa Karangtengah Kecamatan

Karangtengah, 15 Nopember 2010

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SEKRETARIAT DESA KARANGTENGAH

SURAT KETERANGAN SERBA GUNA

Tempat Tgl. Lahir

Kab. Cirebon, 19 Juli 1949

Rw.01 Desa Karangtengah Kec.

Karangsembung Kab. Cirebon.

Karangtengah, 8 Februari 2007