PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN KARANGTENGAH

KANTOR KEPALA DESA

HEGARMANAH
Jln. Hegarmanah Tlp (0263) 5040624 Kec. Karangtengah 43281 Cianjur

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / / / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Hegarmanah,

Kecamatan Karangtengah Kabupaten Cianjur, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : H. DESI N. RITONGA

Tempat / Tgl Lahir : P. Siantar / 13 Juni 1975

Jenis Kelamin : Wanita

Kebangsaan / Agama : Indonesia / Kristen

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln. Aromanis RT/RW 04/05

Desa Hegarmanah Kec. Karangtengah

Kabupaten Cianjur

Menerangkan bahwa orang tersebut di atas benar penduduk kami

RT. 04 RW. 05 Desa Hegarmanah.
 Demikianlah surat keterangan kami, agar yang berkepentingan
mengetahui dan maklum adanya.

Hegarmanah, 12 Juni 2010

KEPALA DESA HEGARMANAH