PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

KECAMATAN TELAGA ANTANG

DESA TANJUNG HARAPAN
Jl. Ulin RT.09 RW.03 Kode Pos 74356

SURAT PERNYATAAN HIBAH SEBIDANG TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemilik Sebidang Tanah :
Nama : ANDRIANUS ACAU
Tempat tanggal lahir : KOTIM, 01 JULI 1963
Jenis Klamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Nik : 6202030107630009
Alamat : JL BENUAS

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah menghibahkan sebidang
tanah kepada pemerintahan desa tanjung harapan kecamatan telaga antang kabupaten
kotawaringin timur, untuk lokasi pembangunan jalan desa dan tanah tersebut tidak dalam
masalah / sengketa dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak tanah : Jalan banuas rt 11 rw 03 desa tanjung harapan
2. Ukuran tanah : Panjang M Lebar M Luas Meter Persegi
3. Riwayat tanah :
1. tanah tersebut hasil garapan saya sendiri saya hibahkan kepada pemerintah desa
tanjung harapan untuk lokasi pembangunan jalan desa tanjung harapan
2. anggota keluarga saya tidak keberatan dan menyetujui bahwa tanah tersebut di
hibahkan untuk lokasi pembangunan jalan
3. pernyataan saya ini di saksikan oleh ketua RT ketua RW dan mantir adat desa
Tanjung Harapan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sehat rohani dan jasmani serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun dan saya tandatangani di hadapan para saksi dan tokoh adat
desa tanjung harapan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Harapan, 21 Februari 2020

Yang Menerima Hibah Yang Membuat Pernyataan Hibah

Kepala Desa Tanjung Harapan

Sucipto Andrianus Acau

Saksi dari anggota keluarga saya Saksi – saksi Umum

1. Prisman Ketua RT Murtopo

2. Agustiana Ketua RW Titin

3. Hadir Mantir adat Thomas Ciming

4. Pran Tokoh Masyarakat

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
KECAMATAN TELAGA ANTANG
DESA TANJUNG HARAPAN
Jl. Ulin RT.09 RW.03 Kode Pos 74356