SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH

(SPPT)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Candra Pranata
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat saat ini : Jl. SP2 RT.01 Desa Sanur Kecamatan Tulin Onsoi
Kabupaten Nunukan
NIK : 1207071804940001

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah perwatasan di atas
Tanah Negara yang letak, ukuran, batas-batas, serta penggunaan/keadaan dan asal
usulnya diuraikan sebagai berikut :

1. LETAK TANAH
- Jalan / RT : SP 2 RT.01
- Desa : Sanur
- Kecamatan : Tulin Onsoi
- Kabupaten : Nunukan
- Propinsi : Kalimantan Utara
2. UKURAN TANAH
- Panjang : 10 M
- Lebar : 20 M
- Luas : 200 M2
3. BATAS-BATASNYA
- Utara : Sdr. Yanggan
- Selatan : Jalan Poros
- Timur : Sdr. Yating
- Barat : Sdr. Yahar

4. PENGGUNAAN TANAH : TEMPAT TINGGAL

5. ASAL USUL : Tanah Negara yang saya kuasai/garap sejak Tahun 2013
sampai sekarang dan belum pernah dibuatkan suratnya.

Dinyatakan bahwa tanah tersebut masih saya kuasai/garap sampai saat ini, dan
tidak berada dalam sengketa baik mengenai batas-batasnya maupun kepemilikannya
dan tidak dibebani dengan hak-hak lainnya serta tidak digunakan sebagai jaminan
hutan dan/atau tidak digadaikan.Apabila dikemudian hari ada gugatan terhadap tanah
tersebut, adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan pemerintah
dibebaskan dari gugatan/tuntunan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani pada hari dan tanggal
tersebut dibawah ini, diatas kertas bermaterai dan/atau tanpa paksaan dari siapa pun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TANDA TANGAN SAKSI BATAS
1. Barat : Sdr. Yahar :..........
2. Timur : Sdr. Yating :........
3. Utara : Sdr. Yanggan :..........

Dibuat di : Desa Sanur

Tanggal : 15 Juli 2015
Yang Membuat Pernyataan,

CANDRA PRANATA

Mengetahui :
No : 1088/SPPT/VII/2015
Kepala Desa Sanur Camat Tulin Onsoi

THOMAS NYAU USMAN SALEH, S.SOS

NIP. 197303112001103002