SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH (SPPT)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

 Nama : NOVENLI
 Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
 NIK : 640612191950001
 Alamat saat ini : Lung Barang RT.03 Kecamatan Mentarang
Kabupaten Malinau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki sebidang tanah Negara
yang saya kuasai dan atau di garap. Tanah tersebut sejak saya garap dan atau dikuasai belum
pernah saya buatkan surat-surat bukti perolehan hingga terbitnya surat pernyataan ini, adapun
tanah tersebut dapat saya uraikan sebagai berikut :

1. LETAK TANAH
- Lokasi : Lung Barang
- Desa – RT : Lung Barang RT.03
- Kecamatan : Mentarang
- Kabupaten : Malinau
- Propinsi : Kalimantan Utara
2. UKURAN TANAH
- Panjang : ± 30 m
- Lebar : ± 20 m
- Luas : ± 600 M2
3. BATAS-BATASNYA
- Utara : Lahan Kosong
- Selatan : Metha Akai
- Timur : Roni Bangkin
- Barat : Ramsis Ngayou
4. KEADAAN TANAH : Bergelombang
5. PENGGUNAAN TANAH : TEMPAT TINGGAL
6. ASAL USUL : Tanah Negara yang saya rawat sejak Tahun 2013 hingga
Saat ini baru dibuatkan surat menyuratnya.

Dinyatakan pula bahwa terdapat tanaman tumbuh diatasnya sejak tahun mulai digarap
hingga saat ini masih tetap saya kuasai dan selama ini pula tidak ada sengketa maupun
keberatan dari pihak lain, baik mengenai batas-batasnya maupun tanaman tumbuh diatasnya
tidak dibebani dengan hak-hak lian dan atau tidak dijadikan sebagai jaminan hutang atau
digadaikan.
Apabila dikemudian hari ternyata ada gugatan dan atau tuntutan atau pun keberatan dari
pihak lain atas tanah dan tanaman tumbuh diatasnya sepenuhnya menjadi tanggung jawab
kami, dan pemerintah dan pihak-pihak lain dibebaskan dari segala macam gugatan dan
tuntutan tersebut.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut
dibawah ini, diatas kertas bermaterai dan/atau tanpa paksaan dari siapa pun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Lung Barang, 15 April 2016

Yang Membuat Pernyataan,

NOVENLI

TANDA TANGAN SAKSI BATAS

- Metha Akai ( …………………… )

- Ramsis Ngayou ( …………………… )

- Roni Bangkin ( …………………… )

Mengetahui,

Nomor : 040/SPPT/DLB/IV/2016
Tanggal : 15 April 2016

Mengetahui

Kepala Desa Lung Barang Camat Mentarang

SUKARDI ALI AHMAD DARMAJI, S.Sos

NIP. 197502052001212003
UKURAN TANAH
- Panjang : ± 30 m
- Lebar : ± 20 m
- Luas : ± 600 M2