SURAT PERNYATAAN

NAMA : SYARIPUDIN
NOMOR : 57/SP/PEM.DK/V/2016
TANGGAL : 11 MEI 2016

PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN : KAPUAS

KECAMATAN : PASAK TALAWANG

DESA : BATU SAMBUNG

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : SYARIPUDIN
 Umur : 31 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Pekerjaan : ASN/GURU
 Alamat Tempat Tinggal : Desa Batu Sambung RT 001, Kec. Pasak Talawang, Kab.
Kapuas, Prov. Kalimantan Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan keterangan
sebagai berikut :

1. LETAK TANAH :

- Jalan/Terletak :
- Desa / Kelurahan : Batu Sambung
- Kecamatan : Pasak Talawang
- Kabupaten : Kapuas
- Provinsi : Kalimantan Tengah

2. UKURAN TANAH :

- Panjang : 200 M
- Lebar : 100 M
- Luas : 20.000 m2

3. BATAS – BATAS TANAH :

- Sebelah Utara berbatasan dengan : BISON

- Sebelah Timur berbatasan dengan : BARIHUN
- Sebelah Selatan berbatasan dengan : UINSYAH
- Sebelah Barat berbatasan dengan : OTONG

4. PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH :

Bangunan, Pertanian dll : untuk tempat Kebun Plasma

5. RIWAYAT TANAH SECARA BERUNTUN :

Untuk lebih jelasnya sebagaimana diuraikan dalam gambar kasar terlampir.

Demikian ............................
 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka
saya sanggup dituntut berdasarkan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Batu Sambung , 11 MEI 2016

Yang membuat Pernyataan,
Materai
Rp.6.000,-

SYARIPUDIN

Saksi-Saksi Yang Berbatasan :

1. BISON (.......................................)

2. BARIHUN (.......................................)

3. UINSYAH (.......................................)

4. OTONG (.......................................)

Mengetahui :
Kepala Desa Batu Sambung

SUPRIADIE
NIAP.

Tanggal : 11 MEI 2016

Nomor : 57/SP/PEM-DK/V/2016
Mengetahui :
Camat Pasak Talawang,

ENGGAN WAHYU SURYA KENCANA, SE., MA

Pembina
NIP. 19640527 199302 1 002
Tanggal :
Nomor :
 Lampiran : Surat Pernyataan
Tanggal : 11 MEI 2016
GAMBAR KASAR TANAH
Atas Nama : SYARIPUDIN
LUAS : 20.000 M2

Saksi-Saksi Yang Berbatasan : Yang membuat Pernyataan,

1. BISON (.......................................)

2. BARIHUN (.......................................)

3. UINSYAH (.......................................)

4. OTONG (.......................................) SYARIPUDIN

Mengetahui :
Kepala Desa Batu Sambung

SUPRIADIE
Mengetahui : NIAP.
Camat Pasak Talawang,
Tanggal : 11 MEI 2016
Nomor : 57/SP/PEM-DK/I/2016

ENGGAN WAHYU SURYA KENCANA, SE., MA

Pembina
NIP. 19640527 199302 1 002
Tanggal :
Nomor :
 SURAT KOMISI TANAH
Pada hari ini, Rabu tanggal Sebelas bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang bertanda

tangan di bawah ini adalah :

1. FRENGKY SAPUTRA : Sekdes Batu Sambung

2. KUCAN : Ketua RT.01 Desa Batu Sambung

Telah mengadakan Komisi Tanah dan sekaligus mengukur tanah A/n SYARIPUDIN Tanah
tersebut terletak di Desa Batu Sambung dalam wilayah Kecamatan Pasak Talawang Kabupaten
Kapuas dan hadir menyaksikan pengukuran dimaksud masing – masing yang berhalatan.

Penjelasan tanah dan ukurannya, terurai pada gambar kasar terlampir.

Demikian Surat Komisi ini dibuat sebagai pegangan yang bersangkutan selanjutnya.

Batu Sambung, 11 MEI 2016

Tanda Tangan Tim Komisi :

1. FRENGKY SAPUTRA (.................................)

2. KUCAN (.................................) Mengetahui :

Kepala Desa Batu
Sambung

SUPRIADIE
NIAP.