NAMA : JABAR
NOMOR : 55/SP/PEM.DK/V/2016
TANGGAL : 11 MEI 2016
KABUPATEN : KAPUAS
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan keterangan
sebagai berikut :
1. LETAK TANAH :
- Jalan/Terletak :
- Desa / Kelurahan : Batu Sambung
- Kecamatan : Pasak Talawang
- Kabupaten : Kapuas
- Provinsi : Kalimantan Tengah
2. UKURAN TANAH :
- Panjang : 200 M
- Lebar : 100 M
- Luas : 20.000 m2
Demikian ............................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka
saya sanggup dituntut berdasarkan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
JABAR
1. UDAN (.......................................)
2. LUKMAN (.......................................)
3. BISON (.......................................)
4. ELIT S. (.......................................)
Mengetahui :
Kepala Desa Batu Sambung
SUPRIADIE
NIAP.
1. UDAN (.......................................)
2. LUKMAN (.......................................)
3. BISON (.......................................)
Mengetahui :
Kepala Desa Batu Sambung
SUPRIADIE
Mengetahui : NIAP.
Camat Pasak Talawang,
Tanggal : 11 MEI 2016
Nomor : 55/SP/PEM-DK/V/2016
Telah mengadakan Komisi Tanah dan sekaligus mengukur tanah A/n JABAR Tanah tersebut
terletak di Desa Batu Sambung dalam wilayah Kecamatan Pasak Talawang Kabupaten Kapuas dan
hadir menyaksikan pengukuran dimaksud masing – masing yang berhalatan.
Demikian Surat Komisi ini dibuat sebagai pegangan yang bersangkutan selanjutnya.
SUPRIADIE
NIAP.