PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN POLEWALIKELURAHAN DARMA

LINGKUNGAN PULELE
Jl.Poros Mamasa Kode Pos 91314

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 001./II/LP-II/TAHUN 2020

Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini Rabu, Tanggal Dua Puluh
Satu, Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di Lingkungan Pulele, oleh Saya :

1. Nama Lengkap : FISILMI

2. Tempat/Tanggal Lahir : Pulele, 03 Maret 2003.
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Alamat : Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma
Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali Mandar

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengulangi Perbuatan yang menyinggung perasaan
seseorang, dan mencemarkan nama baik seseotang baik itu di media sosial (WA dan Facebook).
Apabila saya mengulagi perbuatan saya tersebut diatas maka, Saya menyatakan bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sesuai dengan
kepentingannya.

  Yang Membuat Pernyataan,

FISILMI

SAKSI-SAKSI :

1. NAWIRUDDIN : (...................................)
2. ASNAWIA : (...................................)

Mengetahui
Kepala Lingk. Pulele

MUH.UKKAS P

Catatan :
 Kepala Lingkungan Memegang Surat Pernyataan Asli ini
 Masing-masing Saksi mendapatkan Foto Copy Surat Pernyataan ini.
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KECAMATAN POLEWALI KELURAHAN DARMA
LINGKUNGAN PULELE
Jl.Poros Mamasa Kode Pos 91314

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 002./II/LP-II/TAHUN 2021

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh Belas,
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di Lingkungan Pulele, oleh Saya :

1. Nama Lengkap : NABIA

2. Tempat/Tanggal Lahir : Pappandangan, 31 Desember 1959.
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Alamat : Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma
Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali Mandar

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengulangi perbuatan yang telah saya
lakukan yaitu : memukul anak-anak yang bermain dan ribut di mesjid, baik dengan menggunakan alat
atau tidak, dan tampa memandang siapa dan latar belakang anak-anak tersebut. Apabila saya mengulagi
perbuatan saya tersebut diatas maka, saya menyatakan bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tampa ada paksaan dari pihak manapun, dan
untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingannya.

  Yang Membuat Pernyataan,

NABIA

SAKSI-SAKSI :

1) ABD. JALIL : (...................................)

2) ILHAM : (...................................)
3) MUH.UKKAS P (Ka.Lingkungan Pulele) (......................................)

Mengetahui
Kepala Babinkamtibmas
Kelurahan Darma Kelurahan Darma

FADLULLAH. C, SIP Brigpol.MUHKLIS,

Pangkat : Penata Muda
NIP : 19880326 201010 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KECAMATAN POLEWALIKELURAHAN DARMA
LINGKUNGAN PULELE
Jl.Poros Mamasa Kode Pos 91314

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : ………../II/LP-II/TAHUN 2020

Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini ………………….,
Tanggal ……………………………., Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di Lingkungan Pulele,
oleh Saya :

1) Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

2) Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
3) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4) Agama : ………………………………………………………………………….
5) Status : Nikah/belum nikah/janda/duda *)
6) Surat Bukti Diri : Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : …….…………………………………..
7) Alamat : Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma
Kecamatan Polewali, kabupaten Polewali Mandar

Dengan ini menyatakan bahwa demi menjaga Persatuan, Kerjasama dan Mempererat Tali Silaturrahim
sesama warga di Lingkungan Pulele, Saya menyatakan bersedia ikut berpartisifasi dan hadir dalam
setiap Kegiatan yang diprogramkan/dilaksanakan di Lingkungan Pulele, seperti hal-hal dibawah ini :

1. Berpartisifasi dan hadir dalam Kegiatan Gotong Royong/Kerja Bakti di Lingkungan Pulele
2. Berpartisifasi dan hadir dalam Kegiatan Gotong Royong/Kerja BaktiPembangunan Mesjid
3. Berpartisifasi dan hadir dalam setiap Musyawarah/Rapat Kegiatan Lingkungan dan Mesjid
serta,
4. Berpartisifasi dan hadir dalam setiap Pelaksanaan hari – hari besar Agama Islam

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sesuai dengan
kepentingannya.

 Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

...............................................
Mengetahui
Kepala Lingkungan Pulele