SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini, kami para ahli waris dari
Almarhum KOMARI menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa Almarhum KOMARI telah meninggal dunia pada tahun 2020 di Desa Kesilir
Kecamatan Wuluhan Kabupaten Jember sebagai tempat tinggal yang terakhir.

Semasa hidupnya Almarhumah KOMARI telah menikah dengan seorang istri

bernama KOTIJAH telah meninggal dunia pada tahun 2020 di Desa Kesilir Kecamatan
Wuluhan Kabupaten Jember sebagai tempat tinggal yang terakhir.

Dari pernikahan tersebut dikaruniai 4 orang anak, yaitu :

1. Nama : DAROJI, Tanggal Lahir : 05-03-1962
Alamat : Dusun Tutul, RT/RW: 001/022, Desa Tegalsari - Ambulu – Jember.
2. Nama : NDONIK, Tanggal Lahir : 01-07-1967
Alamat : Dusun Kraton, RT/RW: 005/002, Desa Wonoasri - Tempurejo – Jember.
3. Nama : BASITUN, Tanggal Lahir : 02-06-1963
Alamat : Dusun Krajan, RT/RW: 001/016, Desa Sabrang - Ambulu – Jember.
4. Nama : MUJAYIN, Tanggal Lahir : 13-06-1965
Alamat : Dusun Sumberan, RT/RW: 001/019, Desa Ambulu - Wuluhan – Jember.

Adalah benar-benar ahli waris dari Almarhumah KOMARI dan selain kami di atas
tidak ada ahli waris yang lain dari Almarhumah KOMARI tersebut.
Demikian surat keterangan waris ini kami buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan apabila nanti ternyata keterangan kami tidak benar maka
saya sebagai ahli waris siap mempertanggungjawabkan akibat Hukum yang terjadi dan
saya siap dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
membebaskan saksi dan pejabat/pihak lain dari tuntutan hukum.

Dibuat di : Kesilir
Pada tanggal : 24 -02 - 2023 2022

Kami yang menyatakan / para ahli waris,

1. DAROJI .................

................

2. NDONIK

.................................

3. BASITUN .................

................

4. MUJAYIN
 .................................

Saksi :
1. IIS SUGIYANTOWASIS ...................................

SUNARYO

2. AGUS ANSORI IIS SUGIANTO ...................................

No. Reg.: : 570/ /35.09.11/

Dicatat / diregister : Mengetahui :
Camat Wuluhan Kepala Desa Kesilir

Drs. GATOT SUHARYONO, M.Si. SUCIPTO

NIP. 19660706 198602 1 004