SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris dari almarhum HATIMOEDDIN yang telah
meninggal dunia pada hari Jumat, tanggal 22 Desember 1989 ( sesuai Surat Keterangan Meninggal Dunia
dari Wali nagari Koto Gaek Guguk Nomor: 141/NKGG/VII - 2019 tanggal 16 Juli 2019 ).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa kami bersama
dengan almarhum semasa hidupnya ada memiliki sebidang tanah yang diperdapat secara Hibah terletak
di jorong Balai Oli, Nagari Jawi-jawi Guguk. Kecamatan Gunung Talang Kabupaten Solok.

Dari perkawinan almarhum HATIMOEDDIN dengan isteri YAHIDA telah melahirkan 8 ( delapan )
orang anak kandung yang masih hidup yaitu :

NoN a m a NIK Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan

1. OOMON ARISTO 130207060263000 2 06-02-1963 Wiraswasta Solok
DEDI H FERICO 130207120465000 6 - - - almarhum
2. ELANOVABERA 317501601167000 2 20-11-1967 Swasta Bekasi
3. HAVERANOLIA 317307420569001 4 02-05-1969 Swasta Jakarta
4. HONISMAN ATMAN 320819201072000 1 20-10-1972 Swasta Kuningan
5. YELAS KAPARINO 317501230474000 9 23-04-1874 Swasta Jakarta
6. LASWINDARIA 320114601276000 3 20-12-1976 PNS Bogor
LILA YUVERI 167104710770000 5 dengan anak-anak kandung sbb: - almarhum
7. M. MIRSHAN AULIA 167104080301000 5 08-03-2001 Mahasiswa Palembang waris
8. M.IRFAN FADHIL 167104180903000 2 18-09-2003 Siswa Palembang waris
9. M.IQBAL FARRAS 167104200210000 4 20-02-2010 Pelajar Palembang waris

Dengan meninggalnya almarhum maka tidak ada ahli waris lain yang berhak selain kami.
Surat Keterangan Ahli Waris ini diperkuat oleh 2 (dua) orang saksi yang betul-betul mengetahui
riwayat tanah tersebut:

1. N a m a : NURBAIDA
Umur : 69 Tahun
Suku : Sei. Napa
Pekerjaan : Warakawuri
Alamat : Sukarami Koto Gaek Guguk
Selaku : -

2. N a m a : SYOFYAN
Umur : 74 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Purnawirawan
Alamat : Sukarami, Koto Gaek Guguk
Selaku : -

Demikianlah Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila tidak benar bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

Sukarami, 19 Juli 2019.

Kami yang menyatakan / Ahli Waris,

1. YAHIDA ................................................. 6. YELAS KAPARINO ...................................

2. OOMON ARISTO .................................... 7. LASWINDARIA .........................................

3. ELANOVABERA ...................................... 8. M. MIRSHAN AULIA .................................

9. M. IRFAN AFDIL ( dibawah umur )

4. HAVERANOLIA .......................................
10. M. IQBAL FARRAS ( dibawah umur )

5. HONISMAN ATMAN ......................

Dibenarkan/dikuatkan oleh Saksi-saksi : .............

 Dibenarkan/dikuatkan oleh Saksi-saksi :

1. NURBAIDA ( ................................... )

2. SYOFYAN ( ................................... )

Reg.No : Reg.No :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan Oleh, Dibenarkan Oleh:
CAMAT GUNUNG TALANG WALI NAGARI KOTO GAEK GUGUK

----------------------------------- --------------------------------------------
p