SURAT PENEYRAHAN PEMBAGIAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BUYUNG
Tempat/Tgl Lahir : Perhutaan Silau / 17 Agustus 1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Perhutaan Silau
NO KTP : 1209301708680003

2. Nama : UMI KALSUM

Tempat/Tgl Lahir : Kisaran / 03 April 1970
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Jln Sumber Makmur
NO KTP : 1408104304700002

3. Nama : SUDARTO
Tempat/Tgl Lahir : Perhutaan Silau / 17 Agustus 1971
Pekerjaan : Wiraswsata
Tempat Tinggal : Perhutaan Silau
NO KTP : 1401151708710007

4. Nama : MUSLIMAH
Tempat/Tgl Lahir : Perhutaan Silau / 04 Maret 1974
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Perhutaan Silau
NO KTP : 1209304403740001

5. Nama : ANNAS ALFIAN

Tempat/Tgl Lahir : Sukamaju / 21 Agustus 1975
Pekerjaan : Wiraswsata
Tempat Tinggal : Perhutaan Silau
NO KTP : 1209302108750001

6. Nama : SUDARMADI
Tempat/Tgl Lahir : Perhutaan Silau / 21 Juli 1976
Pekerjaan : Wiraswsata
Tempat Tinggal : Perhutaan Silau
NO KTP : 1408102107760002

7. Nama : PRIATIN
Tempat/Tgl Lahir : Sukamaju / 13 Januari 1983
Pekerjaan : Wiraswsata
Tempat Tinggal : Taman Sari
NO KTP : 1209301301830001

8. Nama : AHMADI
Tempat/Tgl Lahir : Perhutaan Silau / 29 Juni 1985
Pekerjaan : Wiraswsata
Tempat Tinggal : Lidio Baru Km 13
NO KTP : 1408102408850001

Dengan ini menerangkan sebagai berikut :

- Bahwa Almh. Rosmaini Berusia 68 Tahun, tempat tinggal terakhir di Dusun X Desa Perhutaan
Silau telah meninggal dunia pada tanggal 24 Februari 2019 ditempat tinggalnya yang terakhir
tersebut disebabkan karena sakit yang untuk selanjutnya disebut almarhumah, demikian
berdasarkan Surat Kematian yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Perhutaan Silau Nomor :
141/703/2002/VIII/2023 pada tanggal 25 Agustus 2023.
- Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Waris tanggal 26 Agustus 2023 yang dibuat oleh Kepala
Desa Perhutaan Silau Nomor : 141/703/2002/VIII/2023 ahli waris Almh. ROSMAINI satu –
satunya adalah sebagai berikut :
1. BUYUNG
2. UMI KALSUM
3. SUDARTO
4. MUSLIMAH
5. ANNAS ALFIAN
6. SUDARMADI
7. PRIATIN
8. AHMADI

- Bahwa Almarhumah tidak pernah membuat surat Wasiat dalam bentuk apapun.
- Bahwa Almarhumah ada meninggalkan harta benda berupa sebidang tanah dengan status hak milik
Nomor : 123 seluas 435 M2 ( Empat ratus tiga puluh lima meter persegi )surat ukur nomor
1.373/kisaran/1997 tanggal 01 Agustus 1997,terletak di desa perhutaan silau,Kabupaten
Asahan,Provinsi Sumatra Utara, Terdaftar Atas nama ROSMAINI demikian segala sesuatu yang
tumbuh,tertanam dan terdapat di atas tanah tersebut, yang untuk selanjutnya disebut hak bersama.
- Bahwa berdasarkan hukum sebidang tanah tersebut menjadi hak bersama dari parah ahli waris
almarhumah tersebut di atas.
- Bahwa kami parah Ahli Waris Almarhumah ROSMAINI telah saling setuju dan semufakat untuk
mengakhiri kepemilikan bersama atas hak bersama tersebut diatas dan untuk itu dengan ini
menyetujui dan menyepakati pembagian hak bersama tersebut dalam perjanjian ini, yang mana
kesepakatan pembagian hak bersama tersebut berbunyi sebagai berikut :
- Bahwa ANNAS ALFIAN tersebut diatas memperoleh atau menjadi pemegang tunggal atas
sebing tanah dengan status Hak Milik Nomor : 123, seluas 435 M 2 ( Empat ratus tiga puluh
lima meter persegi), surat ukur nomor 1373 / 1997 tanggal 01 Agustus 1997 terletak di desa
Perhutaan Silau Kec. Pulo Bandring Kab. Asahan, Provinsi Sumatera Utara terdaftar atas
nama ROSMAINI demikian segala sesuatu yang tumbuh,tertanam,dan terdapat diatas tanah
tersebut.
- Bahwa selanjutnya pembagian hak bersama ini dilakukan dengan memakai syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1

Kami para ahli waris tersebut di atas dengan ini merelakann hak bagian kami atas hak bagian kami atas
hak bersama tersebut, dan kami serahkan kepada ANNAS ALFIAN tersebut diatas, dan saya ANNAS
ALFIAN dengan ini menerima penyerahan atas hak bersama tersebut;

Pasal 2

Terhitung sejak tanggal peninggalan perjanjian ini hak atas tanah yang telah diuraikan dalam perjanjian
ini telah menjadi hak milik tunggal ANNAS ALFIAN tersebut diatas dan karenanya segala keuntungan
yang diperoleh dari, dan segala kerugian/beban atas hak tersebut diatas menjadi hak/beban ANNAS
ALFIAN;

Pasal 3

Hak atas tanah tersebut telah diperoleh oleh ANNAS ALFIAN menurut keadaannya sebagaimana
didapatinya pada tanggal penandatanganan perjanjian ini dan oleh karenannya tidak akan menuntut
mengenai kerusakan dan atau cacat yang tampak atau tidak tampak;

Pasal 4
Kami para ahli waris tersebut diatas tidak akan menggugat atau menuntut ANNAS ALFIAN tersebut
diatas dalam bentuk apapun, dan membebaskan ANNAS ALFIAN dalam segala tuntutan atau gugatan
dari pihak manapun yang menyatakan mempunyai hak, hak bersama atau hak terlebih dahulu atas hak
bersama tersebut;
 Pasal 5

Kami para ahli waris almarhum dari ROSMAINI tersebut diatas, dengan ini berjanji dan mengikatkan
diri akan membantu ANNAS ALFIAN secara sukarela agar hak bersama tersebut terdaftar menjadi
milik tunggal dari tanpa ada yang dikecualikan;

Pasal 6

Kami yang bertanda tangan dibawah ini dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat
kediaman hukum Yang umum dan tidak berubah pada kantor Kantor Panitera Pengadilan Kisaran.

Demikianlah perjanjian Ini kami buat dengan sebenar-benanya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun,agara dapat di pergunakan sebagaimana mestinya,dan sebagai bukti yang sah.

Yang menerimah pembagian hak waris Perhutaan Silau, 25 Agustus 2023

Yang Menyerahkan pembagian hak waris
1. BUYUNG : ………………..
2. UMI KALSUM : ………………..
ANNAS ALFIAN 3. SUDARTO : ………………..
4. MUSLIMAH : ………………..
5. SUDARMADI : ………………..
6. PRIATIN : ………………..
Saksi – saksi : 7. AHMADI : ………………..
1. LEGI : ……………….

2. JULI : ……………….

3. KARIM : ……………….

Nomor : Nomor
Tanggal : Tanggal
Diketahui Oleh : Disahkan dan dibenarkan oleh :
CAMAT PULO BANDRING KEPALA DESA PERHUTAAN SILAU

RAHMADDAN NASUTION, S.AP RAHMAWAN, ST

PEMBINA
NIP. 19840717 1.857,1212 1 001
9