SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku para ahli waris, yaitu keluarga (istri dan anak)
dari Almarhum KASIADI menyatakan, dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhum KASIADI bertempat tinggal terakhir di Darmo Permai Utara 15/24, RT 08 RW 01,
Kelurahan Tanjungsari, Kecamatan Sukomanunggal, Kota Surabaya pada tanggal 23-05-1989 telah
meninggal dunia di Surabaya (Berdasarkan Kutipan Akta Kematian No. 3578-KM-26012023-0189
yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya tanggal 26-01-2023)

Semasa hidupnya Almarhum KASIADI hanya menikah dengan TARPINAH (NIK:

3578277006300052 Tempat, tanggal lahir: Mojokerto, 30-06-1930) Berdasarkan Akta Nikah No
11497 / 35 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Djetis, dan dari perkawinan tersebut telah
dikaruniai 8 (delapan) orang anak kandung, yaitu:

1. Nama : TARPINAH (ISTRI)

Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 30-06-1930
NIK : 3578277006300052
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Darmo Permai Utara 15/24, Surabaya

2. Nama : UNTUNG MULYADI

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 03-05-1962
NIK : 3578070305620001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Genteng Bandar 2/50, Surabaya

3. Nama : KUSTIANA
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 10-08-1958
NIK : 3275065008580018
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Harapan Indah Blok IH No. 18

4. Nama : KUSNUL YAKIN

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 24-07-1962
NIK : 3507242407620001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Asrama Divif II Kostrad, Singosari

5. Nama : SETIYATUTIK
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 25-01-1964
NIK : 3578276501640003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dukuh Jurang Indah 44C, Surabaya

6. Nama : SRI WAHYUNINGSIH

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 04-10-1966
NIK : 3578274410660001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Darmo Permai Utara 15/24, Surabaya
 7. Nama : IDA SURYANI
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 16-10-1969
NIK : 3515085610690006
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Puri Indah S-10, Sidoarjo

8. Nama : NUNIK SRIWIGATI

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 19-02-1973
NIK : 3578275902730002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Darmo Permai Utara 15/24, Surabaya

9. Nama : SUCI INDRAYANI, SE

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 02-10-1980
NIK : 3578274210800004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kupang Panjaan IV/52-A

Kami yang tersebut diatas adalah selaku ahli waris, yaitu keluarga (istri dan anak) dari
Almarhum KASIADI dan tidak ada ahli waris lain selain ke-9 (Sembilan) orang tersebut diatas dan
sejak Almarhum KASIADI meninggal sampai surat pernyataan ini dibuat, belum pernah dikeluarkan
Surat Keterangan Ahli Waris atas nama Almarhum KASIADI oleh Lembaga / Instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnyadan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka segala akibat hukum pidana, perdata, dan tata
usaha negara yang disimbulkan menjadi tanggung jawab kami selaku Keluarga (istri dan anak) dari
Almarhum KASIADI tanpa melibatkan pihak. Saksi dan surat pernyataan ini dipergunakan untuk
mengurus surat keterangan Waris.

Surabaya, 29 November 2023

Saksi-saksi:

1. Nama : Dimas Damar Dharmawan

Alamat : Dukuh Jurang Indah 44C, Surabaya
2. Nama : Rizky Wendy Amalia
Alamat : Puri Indah S-10, Sidoarjo

Mengetahui

RT RW
Hal: Permohonan Pelayanan Surat Surabaya, 29 November 2023

Keterangan Ahli Waris Kepada Yth: Lurah Tanjungsari

Kecamatan Sukomanunggal

Di Surabaya

Bersama ini kami Ahli Waris dari Almarhum KASIADI mengajukan permohonan pelayanan
Surat Keterangan Ahli Waris. Guna memenuhi persyaratan yang telah ditentukan, sebagai data
pendukung, kami lampirkan sebagai berikut:

1. KTP/Kartu Keluarga/data kependudukan pewaris lainnya;

2. Akta Kematian Pewaris;
3. Buku Nikah Pewaris atau dokumen lain yang dipersamakan;
4. Akta kematian Ahli Waris (apabila terdapat ahli waris yang meninggal dunia);
5. Akta Kelahiran Ahli Waris;
6. KTP Ahli Waris;
7. Kartu Keluarga Ahli Waris;
8. KTP 2 (dua) orang saksi;
9. Surat Pengantar dari Ketua RT dengan diketahui oleh Ketua RW; dan
10. Surat pernyataan para ahli waris yang menyatakan sebagai ahli waris dan ditandatangani
oleh para ahli waris dan 2 (dua) orang saksi serta dibubuhi materai.
11. Surat pernyataan kebenaran semua kelengkapan dokumen menjadi tanggung jawab
pemohon.

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar proses sebagaimana ketentuan yang berlaku,
apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami sanggup dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Lurah dan Camat.

Pemohon,

1. TARPINAH………………………………………………………….; ………………….
2. UNTUNG MULYADI…………………………………………….; ………………….
3. KUSTIANA………………………………………………………….; ………………….
4. KUSNUL YAKIN…………………………………………………..; ………………….
5. SETIYATUTIK………………………………………………………; ………………….
6. SRI WAHYUNINGSIH………………………………………….; ………………….
7. IDA SURYANI……………………………………………………..; ………………….
8. NUNIK SRIWIGATI………………………………………………; ………………….
9. SUCI INDRAYANI, SE…………………………………………..; ………………….
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA (DOKUMEN)

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : NUNIK SRIWIGATI
NIK : 3578275902730002
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 19-02-1973
Alamat : Darmo Permai Utara 15/24, Surabaya
Bertindak untuk dan atas nama Pewaris : KASIADI

Menyatakan bahwa semua informasi/dokumen serta lampiran-lampirannya yang

saya sampaikan dalam rangka pembuatan Surat Keterangan Ahli Waris atas nama pewaris
Almarhum KASIADI adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila
dikemudian hari diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas
infomasi/dokumen yang saya sampaikan, maka saya bersedia dikenakan dan menerima
penerapan sanksi perdata dan pindana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku tanpa melibatkan Camat Sukomanunggal dan Lurah Tanjungsari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya serta penuh rasa tanggung
jawab dan saya tandatangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapapun juga.

Surabaya, 29 November 2023

Yang membuat pernyataan,

NUNIK SRIWIGATI
HP: 0818579169