Kepada Yth,

Bapak Ketua Pengadilan

Agama Tasikmalaya
di.
Tasikmalaya

Hal :PERMOHONAN AHLI WARIS

dari
ALMARHUMAH ALYA NUR FITRIA SARI

Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Memperkenankan kami yang bertanda tangan dibawah ini, Gunadi, SH.MH selaku
Advocad dan Penasehat Hukum dari Kantor Gunadi, SH. MH dan Rekan yang
beralamat di Cikadongdong, Kec. Singaparna Kabtupaten Tasikmalaya Jawa Barat
46418, sebagaimana berdasarkan surat kuasa khusus No.
028/APAR/Pdt.Ag/SK/XII/2023 tertanggal 27 Desember 2023 bertindak untuk dan atas
nama PARA PEMOHON :
1. Nama : Muhammad Eky Firmansyah
J.kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Nikah
T/TL : Tasikmalaya 10 Oktober 1980
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Singasari, Kec. Singaparna, Kabupaten Tasikmalaya Jawa
Barat 46412
Sebagai PEMOHON I …………………………………………………..
2. Nama : Alisa Oktaviani
KTP : 3271044310730013
J.kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum nikah
T/TL : Tasikmalaya 26-10-1999
Pendidikan : S1
Pekerjaan : -
Alamat : Singasari, Kec. Singaparna, Kabupaten Tasikmalaya Jawa
Barat 46412
Sebagai PEMOHON II ……..…………………………………………....
3.Nama : Gibran Rakabuming Raka
KTP : 3271042208740005
J.kelamin : Laki-laki
Status : Belum Nikah
Agama : Islam
T/TL : Tasikmalaya 17-11-1999
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Singasari, Kec. Singaparna, Kabupaten Tasikmalaya Jawa
Barat 46412

Sebagai PEMOHON III…..……………………………………………...

Selanjutanya sebagai PARA PEMOHON;-------------------------------------------------------------
Adapun yang menjadi alasan hukum bagi Pemohon adalah sebagaimana uraian
hukum dibawah ini :
1. Bahwa Almarhumah ALYA NUR FITRIA SARI BINTI JERRY SUBANGKIT menikah
dengan seorang Laki-laki yang bernama MUHAMMAD EKY FIRMANSYAH BIN ROBI
DARWIS pada tanggal 16 April 1998 sebagaimana Petikan Buku Nikah No. 424/1973
 S2 No.83192 pada Kantor Urusan Agama Kecamatan Mangunreja Kabupaten
Tasikmalaya ;
2. Bahwa selama dalam perkawinan tersebut baik ALMARHUMAH ALYA NUR FITRIA
SARI BINTI JERRY SUBANGKIT yang menikah dengan seorang Laki-laki yang
bernama MUHAMMAD EKY FIRMANSYAH BIN ROBI DARWIS ( Pemohon I)
bertempat tinggal tetap di Singasari, Kec. Singaparna, Kabupaten Tasikmalaya Jawa
Barat 46412 sampai saat sekarang sebagaimana bukti Kartu Keluarga (KK)
No.3271042611070030 dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama MUHAMMAD
EKY FIRMANSYAH No. 327104110650007 dan KTP atas nama ALYA NUR FITRIA
SARI No 3271045001520006;
3. Bahwa selama perkawinan tersebut, telah dikarunia 2 orang dengan 1 anak laki-laki
orang dan 1 anak perempuan sebagaimana Akte Kelahiran data dibawah ini :

3.1. Nama : Alisa Oktaviani

3.2.Nama : Gibran Rakabuming Raka

4. Bahwa berdasarkan nama anak-anak tersebut diatas sebagai bukti dilampirkan Akte
Kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk dari pada masing-masing anak yaitu :
4.1 Nama : Alisa Oktaviani
KTP : 3271044310730013
Akte : 7108/2000 tanggal 3 November 2000 dari Cacatan Sipil
Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat.
KK : 3271041103140016

4.2 Nama : Gibran Rakabuming Raka

KTP : 3271042208740005
Akte : 285/III/74 tanggal 30 Agustus 2003 dari Cacatan Sipil
Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat
KK : 3271042412190003
5.Bahwa setelah lahirnya ke dua (2) anak tersebut diatas, orang tua mereka tidak ada
lagi menikah dengan siapapun dan tidak memiliki anak kandung siapapun;
6.Bahwa ALMARHUMAH ALYA NUR FITRIA SARI BINTI JERRY SUBANGKIT telah
meninggal dunia pada tanggal 17 November 2023 di Bogor karena Sakit sebagaimana
Surat Kutipan Kematian yang dikeluarkan oleh Cacatan Sipil Kabupaten Tasikmalaya
Nomor 3271-KM-21112023-0037 tertanggal 21 November 2023;
7. Bahwa Almarhumah adalah anak dari pada Bapak Almarhum JERRY SUBANGKIT
yang beralamat di Singasari, Kec. Singaparna, Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat
46412 dan juga telah meninggal dunia di Tasikmalaya pada tanggal 2 Oktober 1991
sebagaimana Surat Keterangan Pelaporan Kematian Nomor :
47403/025/402091006004/1992 yang dikeluarkan dan dibuat oleh Lurah
JEMURWONOSARI Kecamatan Mangunreja Kabupaten Tasikmalaya pada tanggal 5
Oktober 1992;
8.Bahwa Almarhum adalah juga anak dari pada Ibu yang bernama ANNISA RAHMA yang
juga telah meninggal dunia di Tasikmalaya pada tanggal 17 Juli 2015 sebagaimana
Akte Kematian Nomor : 3578-KM-04082015-0050 yang dilkeluarkan oleh Cacatan Cipil
Kabupaten Tasikmalaya pada tanggal 05 Agustus 2015;
9.Bahwa ada pun keperluanya dimohonkan Surat penetapan Ahli Waris ini, adalah untuk
mencairkan Deposito Almarhumah yang ada pada Bank saat sekarang;

Berdasarkan Uraian Hukum diatas tersebut, Pemohon memohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Agama Kabupaten Tasikmalaya untuk dapat menetapkan sebagai berikut
dibawah ini :
1. Mengabulkan permohonan pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan sebagai hukum bahwa:

1 Nama : MUHAMMAD EKY FIRMSNANSYAH Bin ROBI

DARWIS
2. Nama : ALISA OKTAVIANI BINTI MUHAMMAD EKY
FIRMANSYAH
3.Nama : GIBRAN RAKABUMING RAKA BIN MUHAMMAD
EKY FIRMANSYAH
Adalah para ahli waris yang sah secara hukum dari ALMARHUMAH ALYA NUR
FITRIA SARI BINTI JERRY SUBANGKIT yang telah meninggal dunia pada tanggal
17 November 2023 di Tasikmalaya

Demikian kami mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Tasikmalaya.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Tasikmalaya 17 Januari 2024

Hormat kami,
BIRO HUKUM
Gunadi, SH. MH dan REKAN

Gunadi, SH. MH.

Kuasa Hukum