SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. EGA ANGELINA PUTRI PRATAMA 21 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03
2. ROID DANIAL ZAKI GHOLIB AZADEL 12 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT
10 RW 03
3. HAIKAL LUTFIE ZAIDAN IQBAL 10 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03
4. ANTOK HADI KARNO 45 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03
5. ANIS INDAYATI 43 Tahun Alamat : DS LENGKONG RT 1 RW 2 KEC. MOJOANYAR KAB. MOJOKERTO

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa kami adalah benar-benar ahli waris Almarhum SUKARNI yang telah meninggal dunia
pada tanggal 04 NOVEMBER 2014 di Desa Bakungtemenggungan Kec Balongbendo
Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal yang terakhir dan selain kami yang tersebut
diatas (tercantum pada surat Pernyataan Waris) tidak ada ahli waris yang lain -------
2. Bahwa kami selaku ahli waris Almarhum SUKARNI adalah pemilik syah atas harta
peninggalan berupa Sertipikat Hak Milik No. 1198
3. Apabila dikemudian hari muncul orang lain yang mengaku sebagai pemilik atau ahli waris
dari Almarhum SUKARNI dan mempermasalahkan harta peninggalan tersebut, selanjutnya
segala permasalahan akibat yang muncul dari adanya surat pernyataan waris ini adalah
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami para ahli waris untuk menyelesaikan tanpa
melibatkan pihak-pihak lain.----------------------------------------------------------------------------
4. Kami para ahli waris menjamin bahwa harta peninggalan berupa Sertipikat Hak Milik No.
1198 tidak pernah didaftarkan Sertipikat ke Kantor Pertanahan Kabupaten Sidoarjo.--------
5. Surat pernyataan ini juga mengikat para ahli waris semua dan tidak dapat dicabut kembali.--
6. Apabila kami ingkar janji atau berbohong dari pernyataan yang telah kami buat, maka kami
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.--------------------
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rokhani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bakung Temenggungan , 13 Maret 2024

Yang membuat pernyataan
Ahli Waris
1. EGA ANGELINA PUTRI PRATAMA
Bertindak atas nama diri sendiri
Dan adiknyanya yang bernama
ROID DANIAL ZAKI GHOLIB AZADEL
HAIKAL LUTFIE ZAIDAN IQBAL
Yang masih dibawah umur
2. ANTOK HADI KARNO
3. ANIS INDAYATI
 BERITA ACARA WARIS

Pada hari ini Rabu tanggal 13 Maret 2024 pukul 10.00 WIB bertempat di Balai Desa
Bakung Temenggungan diadakan pertemuan ahli waris dari almarhum SUKARNI, dari hasil
pertemuan tersebut menyatakan dengan sebenarnya bahwa semasa hidup Almarhum
SUKARNI pernah kawin sah 1 (satu) kali, dengan seorang laki-laki bernama IMAM SUMADI yang
saat ini sudah meninggal dunia pada tanggal 30 April 2005, dalam perkawinannya dilahirkan 3
(orang) orang anak bernama :
1. GATOT SUKARYONO (Almarhum)
Meninggal pada tanggal 08 November 2023, semasa hidupnya pernah kawin sah 1
(satu) kali dengan seorang perempuan bernama ENDANG SETYONINGSIH dan belum menikah
lagi, dalam perkawinannya dilahirkan 3 (orang) orang anak bernama :
1. EGA ANGELINA PUTRI PRATAMA 21 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03
2. ROID DANIAL ZAKI GHOLIB AZADEL 12 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03
3. HAIKAL LUTFIE ZAIDAN IQBAL 10 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03

2. ANTOK HADI KARNO 45 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03

3. ANIS INDAYATI 43 Tahun Alamat : DS LENGKONG RT 1 RW 2 KEC. MOJOANYAR KAB. MOJOKERTO

Dengan demikian yang berhak menjadi Ahli waris Almarhum SUKARNI adalah :
1. EGA ANGELINA PUTRI PRATAMA (Cucu)
2. ROID DANIAL ZAKI GHOLIB AZADEL (Cucu)
3. HAIKAL LUTFIE ZAIDAN IQBAL (Cucu)
4. ANTOK HADI KARNO (Anak)
5. ANIS INDAYATI (Anak)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan kami menyatakan tidak ada
ahli waris yang lain.

Bakung Temenggungan , 13 Maret 2024

Saksi-saksi : Ahli Waris

1. SUNTORO ............ 1. EGA ANGELINA PUTRI PRATAMA
2. CICIK SUGIARTI . . . . . . . . . . . . Bertindak atas nama diri sendiri
3. LAY LARA LORENTY . . . . . . . . . . . . Dan adiknya yang bernama
ROID DANIAL ZAKI GHOLIB AZADEL
HAIKAL LUTFIE ZAIDAN IQBAL
Yang masih dibawah umur
2. ANTOK HADI KARNO
3. ANIS INDAYATI

Mengetahui :
 KEPALA DESA BAKUNG TEMENGGUNGAN

ABU DAWUD, S.Ars

SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Ahli waris dari Almarhum SUKARNI
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Almarhum SUKARNI meninggal dunia pada tanggal 04
NOVEMBER 2014.
Semasa hidup Almarhum SUKARNI pernah kawin sah 1 (satu) kali, dengan seorang
laki-laki bernama IMAM SUMADI yang saat ini sudah meninggal dunia pada tanggal 30 April
2005, dalam perkawinannya dilahirkan 3 (orang) orang anak bernama :
1) GATOT SUKARYONO (Almarhum)
Meninggal pada tanggal 08 November 2023, semasa hidupnya pernah kawin sah 1
(satu) kali dengan seorang perempuan bernama ENDANG SETYONINGSIH dan belum menikah
lagi, dalam perkawinannya dilahirkan 3 (orang) orang anak bernama :
1. EGA ANGELINA PUTRI PRATAMA 21 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03
2. ROID DANIAL ZAKI GHOLIB AZADEL 12 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03
2) ANTOK HADI KARNO 45 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 10 RW 03
3) ANIS INDAYATI 43 Tahun Alamat : DS LENGKONG RT 1 RW 2 KEC. MOJOANYAR KAB. MOJOKERTO
Dengan demikian yang berhak menjadi Ahli waris Almarhum SUKARNI adalah :
1. EGA ANGELINA PUTRI PRATAMA (Cucu)
2. ROID DANIAL ZAKI GHOLIB AZADEL (Cucu)
3. HAIKAL LUTFIE ZAIDAN IQBAL (Cucu)
4. ANTOK HADI KARNO (Anak)
5. ANIS INDAYATI (Anak)
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tidak ada ahli waris
yang kami tinggalkan dan kami berani tanggungjawab sepenuhnya terhadap substansi/isi Surat
Pernyataan Ahli Waris ini, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara
Perdata maupun Pidana atas Surat Pernyataan Ahli Waris ini, maka kami sebagai ahli waris
bertanggungjawab sepenuhnya tanpa melibatkan Camat, Kepala Desa dan para saksi. Surat
pernyataan ini dipergunakan sebagai persyaratan balik nama Sertifikat Hak Milik No. 1198 .
Dan apabila ada kesalahan maupun kekeliruan dalam surat Pernyataan Ahli Waris ini akan
dibetulkan sebagaimana mestinya.
Bakung Temenggungan , 05 Pebruari 2024
Saksi-saksi : Ahli Waris
1. SUNTORO ............ 1. EGA ANGELINA PUTRI PRATAMA
2. CICIK SUGIARTI ............ Bertindak atas nama diri sendiri
3. LAY LARA LORENTY . . . . . . . . . . . . Dan adiknya yang bernama
ROID DANIAL ZAKI GHOLIB AZADEL
HAIKAL LUTFIE ZAIDAN IQBAL
Yang masih dibawah umur
2. ANTOK HADI KARNO
3. ANIS INDAYATI
Dicatatkan di Kec.Balongbendo
Tanggal : Tanggal : 13 Maret 2024
Nomor Reg : Nomor Reg. : 500.17 /03/438.7.11.20/2024
 Mengetahui :
CAMAT BALONGBENDO KEPALA DESA BAKUNG TEMENGGUNGAN

ACHMAD FARKAN JAZULI, S.STP.MM ABU DAWUD, S.Ars

Pembina Tingkat I
NIP. 19790114 199711 1 001