SURAT KETERANGAN PENOLAKAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, adalah para ahli waris dari Edmondus Ngongo bulu (alm) masing-
masing bertindak untuk dan atas Namanya sendiri-sendiri dengan ini menolak warisan yang merupakan bagian hak
kami atas 1/6 (satu per enam bagian) beberapa bidang tanah yang dimiliki oleh mendiang Edmondus Ngongo bulu
yang merupakan Harta Bersama yang mendiang peroleh dari mendiang kakek para ahli waris sekarang, yang terletak di
Desa/Kelurahan Radamata, Kecamatan Kota Tambolaka, Kabupaten Sumba Barat Daya, Provinsi Nusa Tenggara
Timur, dengan rincian Sertipikat sebagai berikut:

No Nomor Sertipikat Desa No. SU Luas Nama Pemegang Hak

1 02624 Radamata 02625 428 m2 ESTER DADA BULU
2 02907 Radamata 02902 746 m2 EDMONDUS NGONGO
IMELDA BULU
3 03751 Radamata 03811 269 m2 VINSENSIUS MALO BULU
DAUD DOWA BULU
LODOWYK B. BULU

Surat penolakan warisan ini dibuat oleh kami dengan keinginan sendiri/iklas tanpa ada paksaaan dari pihak lain dan
kami bertanggung jawab penuh atas isi surat keterangan ini apabila dikemudian hari ada tuntutan dari pihak lain.

Demikian Surat Keterangan Penolakan Warisan ini kami buat dalam keadaan sadar/ dengan sebenar-benarnya
tanpa paksaan dari siapapun juga. Apabila pernyataan ini tidak benar/palsu dan kemudian hari terdapat keberatan maka
kami bersedia di tuntut secara hukum, baik pidana ataupun perdata.

Dibuat di Tambolaka tanggal 03 Februari 2022

Yang Menolak Warisan:

No. Nama Tempat Tanggal Lahir Tanda Tangan

1. YUNIA MAGI NGAGO Sumba Barat, 03-04-1961 1………………

2. JIMMY BODISON NDAGA BANI Tambolaka, 29-11-1991 2………………

3. FELICIA FETY NDAGA BANI Tambolaka, 17-01-1998 3…………………….

Yang menerima warisan:

1 RONALD ANTONIE NDAGA BANI Tambolaka, 14-09-1988 1……………………

SAKSI-SAKSI

Nama : YULIANA KALLI Nama : ROSLINA WINI BULU

Alamat : Radamata Alamat : Radamata
Ktp : 5318015501720002 Ktp : 5318095703780001

Tanda Tangan : ……………. Tanda Tangan : …………………………

 Dokumen ini di buat dihadapan dan Mengetahui dengan catatan bahwa :
Surat Pernyataan ini sudah dibacakan dan diterangkan isinya kepada Pihak yang menyerahkan Hak dan
Pihak Yang Menerima Hak, serta saksi-saksi dalam bahasa yang dimengerti oleh mereka, lalu dibubuhi
tanda tangan oleh mereka masing-masing.

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal:

Dibuat dan Disahkan oleh: Disaksikan dan Dibenarkan oleh:

Camat Kota Tambolaka Kepala Desa Radamata

………………………. ………………………….
NIP.