PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN WUA-WUA
KELURAHAN BONGGOEYA
Jln. Bahagia No. 19 kendari 93118

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah para Ahli Waris dari Almarhum Drs.HARUNA
menerangkan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa tinggal terakhir di jl,
H.E.A.Mokodompit/Lr.Salangga RT/RW:009/003 Kelurahan Lalolara Kecamatan Kambu Kota Kendari
Provinsi Sulawesi Tenggara, telah meninggal dunia pada tanggal, 07 Maret 2018

Dari perkawinan Saudara Almarhum Drs.HARUNA dengan istri yang bernama HARMAWATI
telah dilahirkan Tiga (3) orang anak yaitu:

1. NUR RESKY PERMATASARI

2. MUHAMMAD RAFLI

3. RATU SARTIKA ANGGRAENI

Demikian kami Anak 3 Bersaudara anak tersebut diatas adalah satu satunya Ahli waris dari
almarhum Drs.HARUNA ,dan menyatakan bahwa tidak ada lagi ahli waris yang tidak di masukkan dalam
daftar sebagai ahli waris,termasuk bila Istri almarhum Menikah dengan suami lainnya dan bilamana
dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar serta ada ahli waris yang disembunyikan / tidak tercantum
dalam surat pernyataan ini maka segala resiko dan akibat hukum yang ditimbulkan akan di tanggung oleh
para ahli waris tersebut di atas, tanpa melihat para saksi, Lurah setempat.

Kendari, 19-Juni-2019

Para Ahli Waris tersebut :

1. HARMAWATI (Istri)

2. NUR RESKY PERMATASARI (Anak)

3. MUHAMMAD RAFLI (Anak)

4. RATU SARTIKA ANGGRAENI (Anak)

Membenarkan Saksi-saksi :

1. Nama : WAODE YULIATIN (Tetangga) 2. Nama : ABIDIN (Tetangga)

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nomor : Nomor :
Kendari, Tgl : Tanggal :
Diketahui Oleh : Disaksikan dan dibenarkan
Camat Wua-Wua Mengetahui :
Lurah Bonggoeya,
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
KECAMATAN WUA-WUA
KELURAHAN BONGGOEYA
Jln. Bahagia No. 19 kendari 93118

Drs. FADLIL SUPARMAN Drs. SAMIUN.M

NIP. 19701231 199009 1 002 NIP. 19640626 199902 1 001