SURAT PERNYATAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum ANANG SUMARNI,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah, bahwa Dusun Sumberglagah
RT/RW 004/002 Desa Ngeni Kecamatan Wonotirto Bahwa alamarhum ANANG SUMARNI untuk
pertama dan terakhir kalinya telah menikah dengan PARIYAH, yang saat ini masih hidup dan
bertempat tinggal di Dusun Sumberglagah RT/RW 004/002 Desa Ngeni Kecamatan Wonotirto Dari
perkawinan tersebut di karuniai 2 orang anak :
1. Nama : DISCA YULI IKA PRABAWATI
Tempat / Tanggal lahir : BLITAR, 14 JULI 1993
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Alamat : DUSUN SUMBERGLAGAH RT 004 RW 002 DESA NGENI
KECAMATAN WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

2. Nama : DIMAS YULI DWI PRABOWO

Tempat / Tanggal lahir : BLITAR, 09 JULI 1999
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Alamat : DUSUN SUMBERGLAGAH RT 004 RW 002 DESA NGENI
KECAMATAN WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Maka ahli waris mendiang ANANG SUMARNI seluruhnya adalah :

1. PARIYAH
2. DISCA YULI IKA PRABAWATI
3. DIMAS YULI DWI PRABOWO

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak lain dan dapat digunakan sebagaimana mestinya, dan apabila Surat Pernyataan Ahli Waris ini
tidak benar, maka para ahli waris bersedia untuk di tuntut sesuai dengan hukuman yang berlaku dan
tidak akan melibatkan pejabat yang ikut menandatangani surat pernyataan ini.

Blitar, 09 September 2020

Saksi - Saksi : Yang Menyatakan Ahli Waris

1 …. 1. PARIYAH

2 …. 2. DISCA YULI IKA PRABAWATI

3. DIMAS YULI DWI PRABOWO

Tgl. Tgl.
No. Reg No. Reg
Disaksikan dan diberikan oleh kami
CAMAT WONOTIRTO KEPALA DESA NGENI

( __________________ ) ( ________________________ )