1. Format SPT ini telah sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor Per-
34/PJ/2010 Tentang Bentuk Formulir Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan
Wajib Pajak Orang Pribadi Dan Wajib Pajak Badan Beserta Petunjuk Pengisiannya dan
hanya dapat digunakan untuk pengisian SPT Tahun Pajak 2010 dan seterusnya.
2. SPT hasil pencetakan ini wajib ditanda tangani dan tidak boleh dilipat atau kusut. Untuk
pencetakan gunakan hanya kertas HVS berukuran:
Folio/Government Legal (8,5 x 13 inch)
Berat minimal 70 gr
3. SPT Digital ini dapat dibuka dan diisi dengan aplikasi Adobe Reader versi 8 ke atas atau
aplikasi pdf reader sejenis dan lakukan pengisian dengan mengklik Field yang akan diisi.
Untuk mengetahui Field yang dapat diisi silahkan klik pada menu HIGHLIGHT FIELDS
yang terletak pada bagian kanan atas. Sementara untuk aplikasi Adobe Reader telah
disertakan dalam CD atau dapat di unduh sendiri oleh Wajib Pajak secara gratis di internet;
5. Tanda <AUTO> menunjukan hasil perhitungan otomatis. Ada kalanya perhitungan otomatis
ini terlambat melakukan eksekusi, untuk memastikan telah berjalan dengan baik, arahkan
kursor penunjuk ke sel di mana rumus perhitungan seharusnya berjalan, blok angka yang
ada, selanjutnya tekan tombol DELETE dilanjutkan dengan ENTER. Namun demikian
Wajib Pajak diharapkan tetap melakukan pengecekan ulang atas hasil perhitungan pada
SPT ini terutama pada field <AUTO>;
6. Jika formulir Lampiran 1771-III, 1771-IV, 1771-V dan 1771-VI diperlukan lebih banyak lagi
karena data yang akan diisikan lebih dari 1 (satu) halaman, didalam direktori (folder ) SPT
ini telah tersedia file dimaksud. File-file tersebut dapat diperbanyak dengan cara di-copy
dan diganti nama filenya (rename), (mis. 1771-III-1, 1771-III-2 dst) sesuaikan dengan
kebutuhan;
8. Tombol RESET digunakan untuk membersihkan file pdf ini dari data yang telah diisikan
sebelumnya. Setelah selesai mengisi SPT dan mencetaknya, jangan lupa simpan ke file
lain (Save-as dan beri nama yang berbeda dengan file semula), kemudian gunakan tombol
RESET untuk membersihkan file;
10. Penjelasan lebih lengkap mengenai pengisian SPT Tahunan silahkan baca
Buku Petunjuk Pengisian SPT Tahunan yang bentuk softcopy-nya disertakan dalam SPT
digital ini;
SHOW RESET HIDE
NPWP : 0 3 0 5 3 1 2 9 7 0 6 4 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK YAYASAN BINA INSANI
IDENTITAS
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK : KAP ACHMAD RASYID, HISBULLAH & JERRY
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK : 0 2 5 9 3 5 2 2 2 0 2 7 0 0 0
NAMA AKUNTAN PUBLIK : DR. ACHMAD R. K AK. MM CPA
N P W P AKUNTAN PUBLIK :
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
7
7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……..………………..………………..………
8c 0 <AUTO>
C. KREDIT PAJAK
c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………………………………………………………………..………
12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL …………..
13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN
F.1.1.32.14
Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)
f.
14f
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………………………………………………..……….. 0 <AUTO>
15 a. PPh FINAL :
0
OBJEK PAJAK
15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..………...…..……..………………..
16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
TRANSAKSI DALAM
G. PERNYATAAN
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country .
d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN
g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l.
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. PRAFANGASTA RISTANTO
NPWP : f. 4 9 4 2 9 5 2 5 6 0 6 4 0 0 0
F.1.1.32.14
LAMPIRAN - I
TAHUN PAJAK
FORMULIR
NPWP : 0 3 0 5 3 1 2 9 7 0 6 4 0 0 0
IDENTITAS
a.
1a
PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...…………...…………...……………...…...………………………….
Ø 1.830.916.540
b.
1b
HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…….
Ø 0 <AUTO>
c.
1c
BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
Ø 1.757.128.851 <AUTO>
d.
1d
PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...….
Ø 73.787.689 <AUTO>
e.
1e
PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...………………….
Ø 9.179.870
f.
1f
BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
Ø 0 <AUTO>
g.
1g
PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…………...…...………..…….....…....…………...……….
Ø 9.179.870 <AUTO>
h. JUMLAH ( 1d + 1g )
1h
: .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……………….
Ø 82.967.559 <AUTO>
3.
3
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø 82.967.559 <AUTO>
4.
1.830.916.540
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL
4
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
Ø
5b
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………….....…………...………….....…………...……………..
Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………
Ø
5e
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………..
Ø
5f
f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...……..
Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...………….....…………...………….....…………...………………
Ø
5h
h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
Ø
5i
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ..…………...………….....…………...………….....……………
Ø
5j
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…………...………….....…………...………….....…………...…..
Ø
5k
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....………..
Ø
l.
5l
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………
Ø 1.747.948.981
m. JUMLAH 5a s.d. 5l
5m
: ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…………..
Ø 1.747.948.981 <AUTO>
6b
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…………...………….....…………...………….....…………….
Ø
6c
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...……………
Ø
6d
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
Ø
e.
6e
JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………………..
Ø 0 <AUTO>
D.1.1.32.31
LAMPIRAN - II
TAHUN PAJAK
1771 - II
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 A1 5A
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL
0 1 1 5 1 2 1 5
PERIODE PEMBUKUAN : s.d.
HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN <AUTO>
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)
3. BIAYA TRANSPORTASI 0
5. BIAYA SEWA 0
9. BIAYA ROYALTI 0
Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54
LAMPIRAN - III
1771 - III
TAHUN PAJAK
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 A1 A5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 5 s.d.
1 2 1 5
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
NO. JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NAMA NPWP (Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III
D.1.1.32.32
LAMPIRAN - IV
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1771 - IV
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2 0 A1 5
A
NPWP :
0 3 0 5 3 1 2 9 7 0 6 4 0 0 0
IDENTITAS
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 5 s.d.
1 2 1 5
8.
b. PERENCANA KONSTRUKSI
c. PENGAWAS KONSTRUKSI
14.
……………………………………………………………
7.
…………………………………………………….…………
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
FORMULIR LAMPIRAN - V
TAHUN PAJAK
1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 5
A A
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NPWP : 0 3 0 5 3 1 2 9 7 0 6 4 0 0 0
IDENTITAS
BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
HADI PRAYITNO
47.632.105.1-432.000 KETUA PEMBINA
TANGERANG SELATAN
1.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
LAMPIRAN - VI
TAHUN PAJAK
1771 - VI
FORMULIR
NPWP : 0 3 0 5 3 1 2 9 7 0 6 4 0 0 0
IDENTITAS
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
12.
13.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI
D.1.1.32.36
RESET
LAMPIRAN KHUSUS 1A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 15
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL
Kelompok 4 :
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen
Tidak Permanen :
Kelompok 2 :
Kelompok 3 :
Kelompok 4 :
Kelompok Lain-lain
PRAFANGASTA RISTANTO
(……………………………………………………………)
SHOW RESET HIDE
12. PIUTANG JANGKA PANJANG 12. HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN
7. BEBAN PENJUALAN
8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 1.757.128.851
9. LABA USAHA (6 - 7 - 8) (1.757.128.851) <AUTO>
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
a. JAKARTA
….…………………………………, 3 0 0 4 2 0 1 6
(Tempat) (tgl) (bln) (thn)
2015 2014
URAIAN
Rupiah Rupiah
AKTIVA
Aktiva Lancar
1101 Kas dan Setara Kas 1.147.696.223 802.814.188
1104 Piutang 4.201.000 16.881.688
1105 Uang Muka 30.855.712 109.726.938
1106 Biaya Dibayar Dimuka 70.000.100 46.666.700
1107 Pajak Dibayar Dimuka - -
Total Aktiva Lancar 1.252.753.035 976.089.514
Aktiva Tidak Lancar
1201 Perolehan Aktiva Tetap 81.208.300 87.508.300
1202 Akumulasi Penyusutan (71.381.413) (71.896.542)
Nilai Buku 9.826.887 15.611.758
1203 Jaminan - 10.000.000
1205 Piutang Antar Program - -
Total Aktiva Tidak Lancar 9.826.887 25.611.758
AKTIVA BERSIH
3301 Aktiva Bersih Tidak Terikat 177.561.348 98.612.183
3303 Aktiva Bersih Terikat 189.716.141 183.397.747
Total Aktiva Bersih 367.277.489 282.009.930
2014
URAIAN
Tidak Terikat Terikat Total
PENDAPATAN
Sumbangan 129.649.742 1.701.266.798 1.830.916.540
Investasi Lembaga 5.161.477 6.318.394 11.479.870
Jasa Komersial - - -
Aktiva Bersih yang Berakhir Batasannya - - -
Total Penerimaan 134.811.219 1.707.585.191 1.842.396.410
BIAYA
Biaya Program - 1.701.266.798 1.701.266.798
Biaya Umum & Administrasi 55.862.054 - 55.862.054
Kerugian penjualan aktiva tetap
Total Biaya 55.862.054 1.701.266.798 1.757.128.851
AKTIVA BERSIH PERIODE BERJALAN 78.949.165 6.318.394 85.267.559
2014
URAIAN
TIDAK TERIKAT TERIKAT TOTAL
PENDAPATAN
Sumbangan
Hibah/Grant dari Lembaga Donor:
- Hibah/Grant Ford Foundation - 1.162.440.035 1.162.440.035
- Hibah/Grant ICCO Grant: - 538.826.762 538.826.762
- - -
- 1.701.266.798 1.701.266.798
Sumbangan dari Individu:
- Kontribusi gaji Honor Staff 119.629.792 - 119.629.792
- Sumbangan Individu Lainnya 10.019.950 - 10.019.950
129.649.742 - 129.649.742
Total Sumbangan 129.649.742 1.701.266.798 1.830.916.540
Investasi Lembaga:
Keuntungan Penjualan Aktiva Tetap 2.300.000 - 2.300.000
Pendapatan Jasa Giro 2.861.477 6.318.394 9.179.870
5.161.477 6.318.394 11.479.870
- - -
- - -
- - -
Aktiva Bersih Yang Berakhir Batasannya:
- Aktiva Bersih Yang Berakhir Batasannya karena Waktu - - -
- Aktiva Bersih Yang Berakhir Batasannya karena Program - - -
- - -
BIAYA
Biaya Program:
- Biaya Program The Ford Foundation Grant:0130-0666 - 1.162.440.035 1.162.440.035
- Biaya Program ICCO - 538.826.762 538.826.762
- Biaya Program The Ford Foundation Grant:0130-0666 - - -
- Biaya Program Partnership/Kemitraan - - -
- 1.701.266.798 1.701.266.798
Biaya Administrasi & Umum:
- Biaya Perjalanan - - -
- Biaya Kantor - - -
- Biaya Sewa 46.666.700 - 46.666.700
- Biaya Penyusutan 5.784.871 - 5.784.871
- Biaya Pajak 1.587.049 - 1.587.049
- Biaya Kongres Konsil - - -
- Biaya Umum Lain-Lain 1.823.434 - 1.823.434
55.862.054 - 55.862.054
Yayasan Bina Insani
LAPORAN ARUS KAS
per 31 Desember 2015