SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/Dinkes/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: drg. Rosmawati Sihite, MM.

NIP

: 19630708.199203.2.013

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Puskesmas Pamulang Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: SikMalani

NIP

: 19630708 199203 2 005

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Nutrisionis Penyelia

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 2 Juli 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drg. Rosmawati Sihite, MM.

Pembina Tk 1
NIP. 19630708.199203.2.013

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VI/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: drg. Hj. Ida Lidia

NIP

: 19571220 198901 2 001

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Rodiyah

NIP

: 19720511 199103 2 001

Pangkat/Gol

: Penata Muda / III A

Jabatan

: Pelaksana Bidan di UPT Puskesmas Pondok Pucung

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 30 Juni 2010

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN
SEKRETARIS

Drg. Hj, IDA LIDIA

Pembina Tk I
NIP. 19571220 198901 2 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: dr. Esti Pangastuti

NIP

: 19700907 200801 2 012

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I / III B

Jabatan

: Ka UPT Puskesmas Paku Alam

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: dr. Hj.Siti Murwani

NIP

: 19571023 198701 2 001

Pangkat/Gol

: Pembina / IV A

Jabatan

: Ka UPT Puskesmas Keranggan

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 11 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: dr. Tulus Muladiyono

NIP

: 19700604 200501 1 007

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Kepala Seksi Survailance dan Imunisasi

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 11 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: dr. Adhy Purnawan

NIP

: 940 002 693

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Yoyon

NIP

: 19710305 199403 1 006

Pangkat/Gol

: Penata Muda / III A

Jabatan

: Pelaksana Perawat di UPT Puskesmas Bakti jaya

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 11 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: drg. Unna Rahmadona P

NIP

: 19620209 199203 2 003

Pangkat/Gol
Jabatan

: Penata Tk I / III D
: Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 11 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: AGUNG WIANSSIS A.Md.Kesling

NIP

: 19750510 200505 1 006

Pangkat/Gol

: Pengatur Tk I / II D

Jabatan

: Pelaksana Sanitarian di UPT Puskesmas Pamulang

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 11 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

/Dinkes/VII/2011

Pangkat/Golongan
Jabatan

: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: SUMIATI

NIP

: 380 042 660

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I / III B

Jabatan

: Pelaksana Bidan di UPT Puskesmas Pondok Betung

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 12 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Ati Sutiarsi. A.Md.Keb

NIP

: 19680502 198803 2 002

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Bidan di UPT Puskesmas Jombang

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 12 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Muhada Castra Dypura

NIP

: 19660414 198902 1 004

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Kepala Seksi Sarana & Prasarana

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Marlinah

NIP

: 19721210 199203 2 006

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I / III B

Jabatan

: Bidan Pelaksana Lanjutan di UPT Puskesmas Pondok Aren

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: drg. Mira Fahmi

NIP

: 19781229 200501 2 012

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Pelaksana Dokter Gigi di UPT Puskesmas Ciputat

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Rodiyah

NIP

: 19750511 199103 2 001

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I / III B

Jabatan

: Bidan Pelaksana di Puskesmas Pondok Pucung

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 14 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Drg. Andi fatmawati

NIP

: 19600920 199203 2 001

Pangkat/Gol

: Pembina / IV A

Jabatan

: Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 15 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Hj. Siti Zuhroh, SKM,Ms.I

NIP

: 19570915 197702 2 001

Pangkat/Gol

: Penata Tk I / III D

Jabatan

: Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Khusus dan Batra

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 15 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: drg. Yohana Alfa Agustina

NIP

: 19750801 200501 2 011

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Dokter Gigi Muda di UPT Puskesmas Parigi

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 18 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: dr. Hadianti

NIP

: 19740419 200312 2 002

Pangkat/Gol
Jabatan

: Penata Muda Tk I / III B

: Dokter Pertama di UPT Puskesmas Kampung Sawah
Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 29 Juli 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/IX/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Drg. Khairatih, M.Kes

NIP

: 19630819 198901 2 003

Pangkat/Gol

: Pembina / IV A

Jabatan

: Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 September 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

/Dinkes/ I /2012

Pangkat/Golongan
Jabatan

: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Dewi Brilyanti, Am.Keb

NIP

: 19721023 199203 2 001

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I / III B

Jabatan

: Bidan Pelaksana Lanjutan di UPT Puskesmas Setu

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 05 Januari 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ I /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Drg. Khairatih, M.Kes

NIP

: 19630819 198901 2 003

Pangkat/Gol

: Pembina / IV A

Jabatan

: Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 09 Januari 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/Dinkes/ I /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Eros Arbaiyah

NIP

: 19760421 200701 2 016

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda / II A

Jabatan

: Bidan Pelaksana di UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 12 Januari 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Erwin Yustiana Ulfah

NIP

: 19771005 200701 2 022

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda / II A

Jabatan

: Bidan Pelaksana di UPT Puskesmas Serpong I

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ I /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Ela Jamilah

NIP

: 19750109 200701 2 010

Pangkat/Gol

: Pengatur Muda / II A

Jabatan

: Bidan Pelaksana di UPT Puskesmas Serpong I

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Januari 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: drg. Rachmi Mutiara

NIP

: 19720117 200501 2 003

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Dokter Gigi di UPT Puskesmas Serpong I

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ II /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Aisah

NIP

: 19660920 198803 2003

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Kepala Subbag TU UPT Puskesmas Setu

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 22 Februari 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ III /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: H. Edy Munawar

NIP

: 19611231 199602 1 001

Pangkat/Gol

: Penata Muda / III A

Jabatan

: Fungsional Khusus UPT Puskesmas Pisangan

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 01 Maret 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ III /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Ira Ambarsari

NIP

: 19730220 199301 2 001

Pangkat/Gol

: Penata Muda / III A

Jabatan

: Fungsional Khusus UPT Puskesmas Pamulang

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 02 Maret 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Kirti Sri Mulyani

NIP

: 19720929 199702 2 002

Pangkat/Gol
Jabatan

: Pengatur Tk I / II D
: Asisten Apoteker Pelaksana
Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Samaria Herawati Ginting

NIP

: 19760621 200604 2 014

Pangkat/Gol

: Pengatur Tk I / II D

Jabatan

: Perawat Pelaksana di UPT Puskesmas Setu

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

/Dinkes/ VII /2012

Pangkat/Golongan
Jabatan

: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Baiq Endang Setiawati

NIP

: 19701223 199003 2 003

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Bidan Pelaksana Lanjutan di UPT Puskesmas Setu

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Rosmita

NIP

: 19721127 199303 2 005

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Bidan Pelaksana Lanjutan di UPT Puskesmas Setu

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: YENI SETIAWATI

NIP

: 19661111 198901 2 001

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Perawat Penyelia di UPT Puskesmas Ciputat

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VI /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Werry Mariska, AMAK

NIP

: 19790206 200604 2006

Pangkat/Gol

: Pengatur TK 1 / II/D

Jabatan

: Analis Kesehatan di UPT Labkesda

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 14 Juni 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Nuryanih

NIP

: 19591017 198105 2 002

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Perawat Penyelia di UPT Puskesmas Pamulang

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: dr.H. Muhamad Rusmin

NIP

: 19661222 200312 1 002

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Kasie Penyakit Menular dan PTM

di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: IKHSAN PERMANA

NIP

: 19780108 199803 1 002

Pangkat/Gol

: PENGATUR TK.I / II D

Jabatan

: PELAKSANA FARMASI di UPT Puskesmas Ciputat

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Rostauli Br. Haloho

NIP

: 19680902.198803.2.001

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Pelaksana Bidan di UPT Puskesmas Parigi

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: SUHAEMI

NIP

: 19600309 198105 2 001

Pangkat/Gol

: Penata / III C

Jabatan

: Perawat Muda di UPT Puskesmas Ciputat Timur

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: dr. Rima Prihatni

NIP

: 19770128 200701 2 011

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I / III B

Jabatan

: Kepala UPT Puskesmas Jurang Mangu

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Juli 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Susilawati

NIP

: 19720527 199301 2 003

Pangkat/Gol

: Penata Muda / III A

Jabatan

: Subbag TU UPT Puskesmas Pondok Benda

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 03 Agustus 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Susilawati

NIP

: 19720527 199301 2 003

Pangkat/Gol

: Penata Muda / III A

Jabatan

: Subbag TU UPT Puskesmas Pondok Benda

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 03 Agustus 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

/Dinkes/VIII/2012

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Imam Hadi SKM

NIP

: 19780726 199903 1 001

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tk I / II B

Jabatan

: Pelaksana di UPT Puskesmas Paku Alam

Unit Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 29 Agustus 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Andhy Krisnapati, A.Md

NIP

: 19750606 201001 1 012

Pangkat/Gol

: Pengatur / II C

Jabatan

: Pelaksana SDK & SIK

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 27 Agustus 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /
/Dinkes/IV/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Lilia Anggraini

NIP

: 19811124 201001 2 004

Pangkat/Gol

: Pengatur / II C

Jabatan

: Bidan Pelaksana di UPT Puskesmas Benda Baru

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 16 April 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/Dinkes/I/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Andhy Krisnapati, A.Md

NIP

: 19750606 201001 1 012

Pangkat/Gol

: Pengatur / II C

Jabatan

: Pelaksana SDK & SIK

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 27 Agustus 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/I/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

NIP

: 19690204 199003 1 006

Pangkat/Golongan

: Pembina Tk I / IV B

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Andhy Krisnapati, A.Md

NIP

: 19750606 201001 1 012

Pangkat/Gol

: Pengatur / II C

Jabatan

: Pelaksana SDK & SIK

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 27 Agustus 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VI /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Hj. Neneng Setiawati

: 19660122 198603 2 005
: III C / Penata
: Kepala Subbag TU UPT PKM Serpong II pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Juni 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1

NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VI /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Ridwan
: 19670713 198803 1 008
: Penata Muda Tk I / III B
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT Farmasi pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Juni 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VI /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Ia Solihat
: 19680106 198912 2 002
: Penata Muda Tk I / III B
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT PKM Pondok Pucung pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Juni 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VI /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: H. Syaprudin
: 19620108 198307 1 001
: Penata / III C
: Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Juni 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VI /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Hj. Inun Aenun Komariah

: 19700316 199103 2 004
: Penata Muda Tk I / III B
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT PKM Pondok Ranji pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 13 Juni 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VI /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Erni, SST
: 19690616 199203 2 006
: Penata Muda Tk I / III B
: Kepala UPT Puskesmas Paku Alam pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 17 Juni 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VI /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Hj. Neneng Setiawati

: 19660122 198603 2 005
: Penata / III C
: Kepala Subbag TU UPT PKM Serpong II pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 17 Juni 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VI /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Agung Winasis, Amd. Kesling

: 19750510 200502 1 006
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Sub Bagian Umum & Kepegawaian pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 19 Juni 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Budi Raharjo
: 19690508 199103 1 007
: Penata Muda Tk I / III B
: Kepala Subbag TU UPT Puskesmas Serpong I pada
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 17 Juli 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Dinkes/ VII /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol

: Iin Sofiawati
: 19641214 198403 2 003
: Penata / III C

Jabatan

: Kepala Seksi Promkes dan Kesehatan Institusi pada

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 25 Juli 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B

/Dinkes/ IX /2013

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. Eliwedi Erni

: 19701124 200502 2 002
: Penata / III C
: Pelaksana di Bidang Kesekretariatan Bagian Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 05 September 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Wawan. Amd.
: 19730913 201001 1 003
: Pengatur / II C
: Pelaksana di Bidang Kesekretariatan Bagian Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 07 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Pelaporan

: Amsir. Amd.Kep
: 19770904 201001 1 001
: Pengatur / II C
:Pelaksana di Bidang Kesekretariatan Bagian Perencanaan Evaluasi dan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 08 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Irmaneta. SE
: 19640710 198703 2 011
: Penata/ III C
: Kepala Sub Bagian Keuangan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 08 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Deri Permana Putra. Amd.Kep

: 19870714 201001 1 002
: Pengatur / II C
: Pelaksana remaja dan Lansia
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Deri Permana Putra. Amd.Kep

: 19870714 201001 1 002
: Pengatur / II C
: Pelaksana remaja dan Lansia
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Dedi Kurniadi

NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: 19741128 201001 1 004

: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Kesling, makan dan Minum
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

/Umpeg

NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: 19690204 199003 1 006

: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Hendra Kurniawan
: 19760619 201001 1 005
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Kesling, makan dan Minum
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Endang Sutisna.Amd.Kep
: 19850112 201001 1 006
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Surveilens dan Imunisasi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Nickolas Fernando parmualan

: 19830612 201001 1 014
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Kesling.Makan dan Minum
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1

NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Hidayatul Mustafid. Amd.kep

: 19861020 201001 1 004
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Pengendalian Penyakit Menular & PTM
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Ratna Sari Dewi. Amd.Keb

: 19851114 201001 2 007
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Remaja dan Lansia
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP

: Melati Puspita Sari Amd.Kep

: 19840731 201001 2 007

Pangkat/Gol
Jabatan

: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi RBIK
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006

/Umpeg

Pangkat/Golongan
Jabatan

: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Dewi Fathimah. Amd.Keb

: 19850920 201001 1 010
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi KIA
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Dedy Tisna Amijaya, SKM

: 19840406 201001 1 009
: Penata Muda / III A
: Pelaksana Seksi Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Iis Sriwianti.Amd.Keb
: 19791010 201001 2 007
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Suminah. SKM.M.Kes
: 19650104 198412 2 004
: Penata Tingkat I / III D
: Kepala Seksi Remaja dan Lansia
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 13 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Gina Adhistie Pramono.S.Psi

: 19801125 201001 2 007
: Penata Muda / III a
: Pelaksana Seksi SDK dan PromKes

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006

/Umpeg

Pangkat/Golongan
Jabatan

: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Ahmad Bazury.Amd.Kep
: 19810717 201001 1 012
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Sarana dan Prasarana
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

/Umpeg

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Luly Arfan.Amd.Kep
: 19851128 20101 1 009
: Pengatur / II C
: Pelaksana Promkes dan Institusi Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 13 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Sri Herwanti Saputra.Amd.Kep

: 19821128 201001 2 010
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Pemberantasan Penyakit menular dan PTM
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 15 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Agung Sura Kusuma.SKM

: 19801018 201001 1 010
: Penata Muda / III a
: Pelaksana Seksi Gizi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 15 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Diana Arista. Amd

: 19840502 201001 2 017
: Pengatur / II C
: Pelaksana Kesehatan Khusus dan Batra
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 15 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Wawan Darmawan. Amd.Kep

: 19770214 201001 1 010
: Pengatur / II C
: Pelaksana Surveilens dan Imunisasi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 15 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol

: Perdania. Amd.Keb
: 19860929 201001 2 005
: Pengatur / II C

Jabatan

: Pelaksana Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 15 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006

/Umpeg

Pangkat/Golongan
Jabatan

: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Karina Mariana. S.Si.Apt

: 19820216 201001 2 020
: Penata Muda Tk I / III B
: Pelaksana Seksi SDK dan SIK
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 15 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Agung Budhiarto.Amd.Kep
: 19761206 201001 1 007
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 15 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Oom Marliana.SKM
: 19820310 201001 2 015
: Penata Muda / III A
: Pelaksana Seksi Kesehatan Khusus dan Battra
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 15 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1

NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Rohatin, S.Kep
: 19690616 199003 2 009
: Penata / III C
: Pelaksana Seksi RBIK
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 16 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Taopik Haerudin
: 19740619 199503 1 001
: Pengatur Tk I/ II D
: Pelaksana Subbag Perencanaan Evaluasi dan Pelaporan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 17 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP

: Salmun.SE.M.Kes
: 19700518 199101 1 003

Pangkat/Gol
Jabatan

: Penata / III C
: Kepala UPT Puskesmas Pondok Kacang Timur
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 17 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

/Umpeg

NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: 19690204 199003 1 006

: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Andhy krisnapati
: 19750606 201001 1 012
: Penata Muda / III A
: Pelaksana Seksi SDK an SIK
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 28 Febuari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. Tulus Muladiyono

: 19700604 200501 1 007
: Penata Tingkat I / III D
: Kepala Bidang Pemberantasan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 14 Mei 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Syahlan King Syahnan Siregar, SE.MA

: 19840520 201001 1 009
: Penata Muda Tingkat I / III B
: Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Juni 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Febrina, SKM
: 19670202 198811 2 003
: Penata Tingkat I / III D
: Kepala UPT Puskesmas Pondok Ranji
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Juni 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Irwan Hartono, Ssi.Apt

: 19781102 200604 1 015
: Penata / III C
: Kepala UPT Farmasi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Juni 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina / IV A
: Sekretaris Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Juni 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Muhada Castra Dypura, SKM. M.SI

: 19660414 198902 1 004
: Penata / III C
: Kepala Seksi Sarana Prasarana
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 10 Juni 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Heri Irawan,SKM
: 19740507 199403 1 004
: Penata Muda Tk I / III B
: Pelaksana Rujukan Bina Institusi Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 11 Juni 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: H. Dadang, S.Ip,M. Epid

: 19690204 199003 1 006
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. Retno Widowati

: 19690223 200701 2 008
: Penata / III C
: Kepala Seksi Kesehatan Khusus & BATRA
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 12 Juni 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

H. DADANG, S.Ip,M. Epid

Pembina Tk 1
NIP. 19690204 1990031 006

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Hidayatul Mustafid.Amd.Kep
: 19861020 2010011004
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi P2M & PTM
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 23 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Amsir. Amd.Kep
: 19770904 201001 1 001
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Perencanaan Evaluasi Pelaporan

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 23 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001

/ Umpeg

Pangkat/Gol
Jabatan

: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Diana. Amd.AK
: 19840502 201001 2 017
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Kesehatan Khusus & Batra
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 23 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Luly Arfan.Amd.Kep
: 19851128 201001 1 009
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Sarana dan Prasarana
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 23 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Wawan.Amd
: 19730913 201001 1 003
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 23 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Wawan Darmawan
: 19770214 201001 1 010
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Surveilen & Imunisasi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 23 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Wawan Darmawan
: 19770214 201001 1 010
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Surveilen & Imunisasi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 23 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

/ Umpeg

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Sutisna
: 19831210 201001 1 012
: Pengatur Muda Tk I / II B
: Pelaksana Seksi Umum & Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 23 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Dedy Kurniadi.Amd.Kesling
: 19741128 201001 1 004
: Pengatur Tk 1 / II D
: Pelaksana Seksi Penyehatan Lingkungan Makanan & Minuman
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 23 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Endang Sutisna.Amd.Kep
: 19850112 201001 1 006
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Penyehatan Lingkungan Makanan & Minuman
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Tina Asmita Nadaek.Amd

: 19810926 201101 2 003
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Pranata Laboratorium Kesehatan Daerah
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Nickolas Fernando Parmualan, Amd.Kesling

: 19830612 201001 1 014
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Penyehatan Lingkungan Makanan & Minuman
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Hendra Kurniawan, Amd.Kesling

: 19760619 201001 1 005
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Penyehatan Lingkungan Makanan & Minuman
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Deri Permana Putra, Amd.Kep

: 19870714 201001 1 002
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Remaja & Lansia
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Ratna Sari Dewi, A.Md.Keb

: 19851114 201001 2 007
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Remaja & Lansia
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Iis Sriwianti, A.Md. Keb

: 19791010 201001 2 007
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Kesehatan Ibu & Anak
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Dewi Fathimah, Amd.Keb

: 19850920 201001 2 010
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Kesehatan Ibu & Anak
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Sri Herwanti Saputra, A.Md. Kep

: 19821128 201001 2 010
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi P2M & PTM
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Melati Puspita Sari, A.Md. Kep

: 19840731 201001 2 007
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi RBIK
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 24 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Imam Hadi, SKM

: 19780726 199903 1 001
: Pengatur Muda Tk I / II B
: Pelaksana Gizi UPT Puskesmas Paku Alam
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 29 Oktober 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Empop Rohmatin. Amd.Keb

: 19741024 199302 2 001
: Penata Muda Tk I / III B
: Pelaksana Bidan UPT Puskesmas Ciputat
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 November 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Empop Rohmatin. Amd.Keb

: 19741024 199302 2 001
: Penata Muda Tk I / III B
: Pelaksana Bidan UPT Puskesmas Ciputat
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak sedang menjalani Tugas Belajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 November 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Mega Damayanti Putri, AmG

: 19861017 200902 2 006
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Gizi UPT Puskesmas Pisangan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 08 Desember 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Vivi Zulfaridah.Amd.Kep
: 19770722 201101 2 001
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Perawat UPT Puskesmas Pisangan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak sedang menjalani Tugas Belajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 31 Desember 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Arif Muhanandiyoko, SKM.

: 19830116 201101 1 001
: Penata Muda / III A
: Pelaksana Umum & Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 24 Desember 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Enny Hendriani,SKM
: 19790615 201101 2 003
: Penata Muda / III A
: Pelaksana Seksi Keuangan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Desember 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Selly Septiyanti.A.Md
: 19880915 201101 2 001
: Pengatur / II C
: Pelaksana Seksi Keuangan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Desember 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP

: Agung Winasis
: 19750510 200502 1 006

Pangkat/Gol
Jabatan

: Pengatur Tk I/ II D
: Pelaksana Umum & Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 24 Desember 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Mega Damayanti Fitri

: 19861017 200902 2 006
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Nutrisionis UPT Puskesmas Pisangan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak sedang menjalani Tugas Belajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 31 Desember 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. Allin Hendalian Mahdaniar

: 19761015 200701 2 007
: Penata / III c
: Pelaksana Nutrisionis UPT Puskesmas Pisangan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak sedang menjalani Tugas Belajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 31 Desember 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP

: dr. Allin Hendalian Mahdaniar

: 19761015 200701 2 007

Pangkat/Gol
Jabatan

: Penata / III c
: Ka.Sie SDK & SIK
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 02 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP

: Ida Budi Kurniasih, SKM

: 19650117 198502 2 001

Pangkat/Gol
Jabatan

: Penata Tk I / III d
: Ka.Sie Gizi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 02 Januari 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TELAH MELAKSANAKAN KULIAH

Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP

: Dedi Kurniadi.S.Sos
: 19741128 201001 1 004

Pangkat/Gol
Jabatan

: Pengatur Tk I / II d
: Pelaksana Penyehatan Lingkungan & Makanan Minuman
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir yang bersangkutan kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
YAPPANN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 12 Januari 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TELAH MELAKSANAKAN KULIAH
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP

: Amsir, SKM
: 19770904 2001001 1 001

Pangkat/Gol
Jabatan

: Pengatur Tk I / II d
: Pelaksana Perencanaan Evaluasi & Pelaporan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir yang bersangkutan kuliah di STIKES Falatehan serang
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 20 Februari 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TELAH MELAKSANAKAN KULIAH
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP

: Sutisna
: 19831210 201001 1 012

Pangkat/Gol
Jabatan

: Pengatur Muda Tk I / II b
: Pelaksana Umum & Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir yang bersangkutan kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
YAPPANN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 12 Januari 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP

: Dewi Fathimah, A.Md.Keb

: 19850920 201001 2 010

Pangkat/Gol
Jabatan

: Pengatur Tk I / II d
: Pelaksana Kesehatan Ibu & Anak
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.

Pamulang, 13 Maret 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Dewi Fathimah, Amd.Keb

: 19850920 201001 2 010
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Seksi Kesehatan Ibu & Anak
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak sedang menjalani Tugas Belajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 20 Maret 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN JABATAN FUNGSIONAL
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Endang Sutisna, A.Md.Kep

: 19850112 201001 1 006
: Pengatur Tk I / II D
: Fungsional Umum pada Seksi Survailance & Imunisasi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Bahwa telah dibebaskan Jabatan Fungsional Tertentu dengan alasan :

1. Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum untuk menjalankan administrasi program dan
kegiatan di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
2. Ditugaskan secara penuh diluar Jabatan Fungsional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 23 April 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN JABATAN FUNGSIONAL
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

/ Umpeg

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Minuman

: Dedi Kurniadi. A.Md.Kesling

: 19741128 201001 1 004
: Pengatur Tk I / II D
: Fungsional Umum pada Seksi Penyehatan Lingkungan Makanan &
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Bahwa telah dibebaskan Jabatan Fungsional Tertentu dengan alasan :

1. Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum untuk menjalankan administrasi program dan
kegiatan di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
2. Ditugaskan secara penuh diluar Jabatan Fungsional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 23 April 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN JABATAN FUNGSIONAL
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Diana Arista. A.Md

: 19840502 201001 2 017
: Pengatur Tk I / II D
: Fungsional Umum pada Seksi Kesehatan Khusus & Battra
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Bahwa telah dibebaskan Jabatan Fungsional Tertentu dengan alasan :

1. Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum untuk menjalankan administrasi program dan
kegiatan di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
2. Ditugaskan secara penuh diluar Jabatan Fungsional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 23 April 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN JABATAN FUNGSIONAL
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Tina Asmita Nadeak. A.Md

: 19810926 201101 2 003
: Pengatur Tk I / II D
: Fungsional Umum pada UPT Laboratorium Kesehatan Daerah
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Bahwa telah dibebaskan Jabatan Fungsional Tertentu dengan alasan :

1. Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum untuk menjalankan administrasi program dan
kegiatan di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
2. Ditugaskan secara penuh diluar Jabatan Fungsional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 23 April 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN JABATAN FUNGSIONAL
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Wawan Darmawan, A.Md.Kep

: 19770214 201001 1 010
: Pengatur Tk I / II D
: Fungsional Umum pada Seksi Survailance & Imunisasi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Bahwa telah dibebaskan Jabatan Fungsional Tertentu dengan alasan :

1. Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum untuk menjalankan administrasi program dan
kegiatan di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
2. Ditugaskan secara penuh diluar Jabatan Fungsional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 23 April 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN JABATAN FUNGSIONAL
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Amsir, A.Md.Kep
: 19770904 201001 1 001
: Pengatur Tk I / II D
: Fungsional Umum pada Seksi Perencanaan Evaluasi & Pelaporan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Bahwa telah dibebaskan Jabatan Fungsional Tertentu dengan alasan :

1. Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum untuk menjalankan administrasi program dan
kegiatan di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
2. Ditugaskan secara penuh diluar Jabatan Fungsional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 23 April 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN JABATAN FUNGSIONAL
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Luly Arfan, A.Md.Kep

: 19851128 201001 1 009
: Pengatur Tk I / II D
: Fungsional Umum pada Seksi Sarana & Prasarana
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Bahwa telah dibebaskan Jabatan Fungsional Tertentu dengan alasan :

1. Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum untuk menjalankan administrasi program dan
kegiatan di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
2. Ditugaskan secara penuh diluar Jabatan Fungsional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 23 April 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN JABATAN FUNGSIONAL
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Melati Puspitasari, A.Md.Kep

: 19840731 201001 2 007
: Pengatur Tk I / II D
: Fungsional Umum pada Rujukan Bina Institusi Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Bahwa telah dibebaskan Jabatan Fungsional Tertentu dengan alasan :

1. Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum untuk menjalankan administrasi program dan
kegiatan di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
2. Ditugaskan secara penuh diluar Jabatan Fungsional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 23 April 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH NAIK PANGKAT
Nomor : 800 /
Yang bertanda tangan dibawah ini :

/ Umpeg

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Imam Hadi, SKM

: 19780726 199903 1 001
: Pengatur Muda Tk I / II B
: Fungsional Umum pada UPT Puskesmas Paku Alam
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Bahwa yang bersangkutan tidak pernah naik pangkat dengan alasan :

1. SK Terakhir Golongan II b hilang
2. Yang bersangkutan sambil menunggu penyesuaian ijasah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 30 April 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 800 /

/Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: Drs. Suharno.M.Kes
NIP
: 19600924 198501 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV B
Jabatan
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Amsir. Amd.Kep
: 19770904 201001 1 001
: Pengatur Tk I / II D
: Pelaksana Sub Bagian Perencanaan Evaluasi dan Pelaporan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menangung kerugian tersebut.
Pamulang, 05 Mei 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001

SURAT PERNYATAAN
PEMBEBASAN JABATAN FUNGSIONAL
Nomor : 800 /

/ Umpeg

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Drs. Suharno.M.Kes
: 19600924 198501 1 001
: Pembina Tk I / IV B
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

: Agung Budiarto, A.Md.Kep

: 19761206 201001 1 010
: Pengatur Tk I / II D
: Fungsional Umum pada Rumah Sakit Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang Selatan.

Bahwa telah dibebaskan Jabatan Fungsional Tertentu dengan alasan :

1. Kebutuhan Jabatan Fungsional Umum untuk menjalankan administrasi di Rumah Sakit
Daerah Kota Tangerang Selatan.
2. Ditugaskan secara penuh diluar Jabatan Fungsional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pamulang, 21 Mei 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA TANGERANG SELATAN

Drs. SUHARNO. M.Kes

Pembina Tk 1
NIP. 19600924 198501 1 001