SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
NIK : ……………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar menyetujui perpindahan suami/istri saya
Nama : ……………………………………….
NIK : ……………………………………….
ke alamat ……………………………………….
Desa/Kelurahan : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kab/Kota : ……………………………………….
Provinsi : ……………………………………….
Dengan alasan Pindah ……………………………………….

Apabila dikemudian hari timbul permasalahan, saya bersedia dituntut dan dihukum
sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa
melibatkan pihak manapun termasuk Instansi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Seram Bagian Barat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya,
saya ucapkan terima kasih.

Piru, . . . . . . . . . . . . . . . 2023
Hormat Saya

Meterai
10.000

Tempel Fotocopy KTP _____________________

elektrik yang membuat
pernyataan