SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .......................................................................................

No Kartu BPJS

: .......................................................................................

Hub Dengan Pasien....................................................................................:

Nama Pasien

: .......................................................................................

Usia

: .......................................................................................

Alamat

: .......................................................................................

No. Tlp/HP

: .......................................................................................

Kronologis Kejadian....................................................................................:
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.......................................................................................
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.......................................................................................
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Tempat Kejadian : .......................................................................................
Waktu Kejadian

: .......................................................................................

Demikianlah surat pernyataan kronologis ini, Jika di kemudian hari

pernyataan atau informasi yang diberikan tidak sesuai dengan kejadian dan
kenyataan yang sebenarnya maka saya bersedia menggunakan biaya pribadi
atau menjadi pasien umum.
Ket :
Isi Kronologis mencakup 5W+1H
W : What (Apa)
W : Who (Siapa)
W : Where (Dimana)

W : When (Kapan)
W : Why (Mengapa)
W : How (Bagaimana)
................Tangerang,

2016

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