Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS HERMINA GRAND WISATA

No.SEP : 0132R0441118V002686
Tgl.SEP : 2018-11-07 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001601965012 ( MR. L171003 ) COB :-
Nama Peserta : HENDRA SISWANTO Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1984-03-19 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 085715153683 Penjamin :
Sub/Spesialis : SARAF
Faskes Perujuk : Klinik PARAMITRA MEDIKA 2 (JST
Diagnosa Awal : H81.4 - Vertigo of central origin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 2 28-11-2018 14:43:43

Anda mungkin juga menyukai