Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama “PENDONOR GINJAL”
II. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
Dandidampingpenanggungjawab
yaitu:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
waras, sehat walafiat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 2021
Saksi-Saksi