SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini dengan sebenarnya:

I. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :

dan telah mendapat persetujuan dari isteri/suami/keluarga sah yaitu:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
Saat ini keduanya sedang berada di Kabupaten Malang,

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama “PENDONOR GINJAL”

II. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :

dan didampingi isteri/suaminya yaitu:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
Saat ini keduanya sedang berada di

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua “PENERIMA GINJAL”

A. Bahwa Tuan (Pihak Pertama) merupakan dari Tuan

(Pihak Kedua)
B. Bahwa kami selaku pihak Pertama telah sepakat dan saling menyetujui untuk
memberikan ginjal milik Tuan (pendonor ginjal) kepada Tuan
(penerima ginjal) secara gratis /Cuma-Cuma serta telah mendapat persetujuan dari pihak
keluarga.
C. Bahwa kami selaku Pihak Pertama turut pula memasukkan 2 (dua) asli Surat Pernyataan
dengan tulisan tangan kepada Notaris yaitu:
- Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Donor Ginjal (terlampir)
- Surat Pernyataan Persetujuan dari Keluarga (terlampir)
 D. Bahwa kami para pihak bertanggung jawab penuh terhadap data dan keterangan yang
diberikan kepada Notaris dan apabila dikemudian hari terbukti ada pemalsuan data
maka kami bersedia menerima / menanggung segala risiko dan bersedia pula dituntut
secara hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
waras, sehat walafiat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karawang, 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

Disetujui Keluarga Disetujui Keluarga

Saksi-Saksi