Bontang,..........................

2019

Perihal : Permohonan Pengangkatan Anak Kepada

Yth. Kepala Dinas Sosial
Propinsi Kalimantan Timur
di-
Samarinda

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini, kami suami isteri, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan ijin pengangkatan anak yang akan kami asuh, rawat dan
pelihara sebagaimana kami mengasuh dan memelihara anak kandung kami sendiri. Untuk itu
kami bersedia menjalakan ketentuan dan persyaratan pengangkatan anak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Bersama ini kami sertakan beberapa surat
keterangan mengenai diri kami untuk menjadi bahan pertimbangan.

1. SUAMI
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan/Suku :
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
Penghasilan :
Alamat :
NIK :

2. ISTRI
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan/Suku :
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
Penghasilan :
Alamat :
NIK :

3. Keterangan Kesehatan
Suami :
Isteri :

1
4. Jumlah Anggota Keluarga
Hubungan
Jenis
No. Nama Usia Tempat/Tanggal Lahir dalam
Kelamin
Keluarga

Berdasarkan Kartu Keluarga

5. Identitas Calon Anak Angkat

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :

Demikian permohonan ini kami sampaikan,besar harapan kami Bapak berkenan untuk
mengabulkan permohonan ini.

Hormat Kami

Materai
Rp.6.000,-

(Nama Suami) (Nama Isteri)

UKURAN 4X6 UKURAN 4X6

 SURAT PERNYATAAN CALON ORANG TUA ANGKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Suami
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
2. Isteri
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami berdua berkeinginan
mengangkat/mengadopsi anak laki-laki/perempuan :
Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kami menyatakan bersedia merawat, membesarkan dan memberikan pendidikan
sebagaimana layaknya anak kandung kami sendiri.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk menjadi pertimbangan dan semoga bapak
mengabulkan permohonan yang kami buat.

Bontang,.............................2019

Materai
Rp.6.000,-

....................... ......................
. Istri
Suami

NB : Tulis Tangan
 SURAT PERNYATAAN DARI ORANG TUA COTA YANG MENGADOPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Suami
Nama :
TempatTanggal Lahir :
Pekerjaan :
Umur :
Agama :
Alamat :
2. Isteri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Umur :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya sebagai Orang Tua kandung dari Jamaluddin
Rosyidi memberikan persetujuan mengangkat anak/mengadopsi anak :
Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan dan besar
harapan kami permohonan ini dapat di kabulkan.

Bontang,.......................................20...

.
.................................
 SURAT PERNYATAAN DARI ORANG TUA COTA YANG MENGADOPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Suami
Nama :
TempatTanggal Lahir :
Pekerjaan :
Umur :
Agama :
Alamat :
2. Isteri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Umur :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya sebagai Orang Tua kandung dari Budi
(contoh) memberikan persetujuan mengangkat anak/mengadopsi anak :
Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan dan besar
harapan kami permohonan ini dapat di kabulkan.

Bontang,.......................................20...
Materai Rp.6.000,-
.

.................................
Nama Orang Tua

NB : Tulis Tangan
 SURAT PERNYATAAN CALON ORANG TUA ANGKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Suami
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
2. Isteri
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa pengangkatan anak jenis kelamin ..........yang atas nama........
usia........kami lakukan adalah semata-mata demi kepentingan terbaik bagi anak serta
kesejahteraan dan perlindungan anak,kami menyatakan sanggup untuk :
a. Memenuhi kebutuhan jasmani, rohani dan sosial anak secara wajar
b. Tidak menelantarkan anak
c. Tidak memperlakukan anak secara semena-mena
d. Memperlakukan anak angkat sama dengan anak kandung kami sendiri
Selanjutnya apabila ternyata di kemudian hari kami melalaikan atau melakukan tindakan
yang bertentangan dengan hukum maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontang,...............................2016
Yang membuat pernyataan
Materai Rp.6.000,-

............................. .........................
. Isteri
Suami
 SURAT PERSETUJUAN ANAK KANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Umur :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya anak kandung dari ........................
memberikan persetujuan untuk mengangkat anak/mengadopsi
anak : Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan dan besar
harapan kami permohonan ini dapat di kabulkan.

Bontang,.......................................20...
.
Materai
Rp.6.000,-

.................................
Nama Keluarga/Anak

NB : Tulis Tangan
 SURAT PERNYATAAN DARI KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Umur :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya sebagai saudara kandung dari Jamaluddin Rosyidi
memberikan persetujuan mengangkat anak/mengadopsi anak :
Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan dan besar harapan
kami permohonan ini dapat di kabulkan.

Bontang,.......................................20...

.................................
 SURAT PERNYATAAN DARI KELUARGA

NB : Tulis Tangan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Umur :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya sebagai saudara kandung dari Ibu Budi
(contoh) memberikan persetujuan mengangkat anak/mengadopsi anak
: Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan dan besar
harapan kami permohonan ini dapat di kabulkan.

Bontang,.......................................20...
Materai Rp.6.000,-
.

.................................
Nama Saudara

NB : Tulis Tangan