Sidoarjo, ..........................................

Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Bapak Kepala Dinas Sosial
Pengadopsian Anak Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama Suami : .................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................
Telp : .................................................................................

Nama Istri : .................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................
Telp : .................................................................................

Mengajukan Permohonan Rekomendasi untuk mengadopsi seorang anak

Laki-laki / Perempuan :

Nama Anak : ...............................................................................

Tempat Lahir : ...............................................................................
Tanggal Lahir : ...............................................................................
Nama Bapak Kandung : ...............................................................................
Nama Ibu Kandung : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,
Orang Tua Adopsi

Materai
10.000

____________________ ___________________
Suami Istri
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS SOSIAL
JL. GAYUNG KEBONSARI NO. 56 B TELP/FAX (031) 8290794/8296515
Website : http://www.dinsos.jatim.go.id
S U R A B A Y A - 60235

PERSYARATAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN ADOPSI SECARA LANGSUNG

(KHUSUS PRIVATE ADOPTION)

a. Berstatus menikah paling singkat 5 (lima) tahun.

b. Berumur paling rendah 30 (tiga puluh) tahun dan paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun.
c. COTA harus seagama dengan agama yang dianut oleh CAA.
d. Mampu secara ekonomi dan sosial.
e. Tidak atau belum mempunyai anak atau hanya memiliki satu orang anak.
f. Salah satu antara suami atau istri dinyatakan dokter ahli, kecil kemungkinan atau tidak dapat
lagi memberikan keturunan.
g. Mengajukan Surat Permohonan Izin (mengisi blanko) untuk mengadopsi anak kepada Kepala
Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur yang telah ditempel materai cukup, dengan dilampiri surat-
surat sebagai berikut :
1. Permohonan ijin pengangkatan anak kepada instansi sosial setempat.
2. Surat keterangan sehat COTA dari Rumah Sakit Pemerintah (asli).
3. Surat keterangan kesehatan jiwa COTA dari dokter spesialis jiwa dari Rumah Sakit
Pemerintah (asli).
RSUD /
RSAL 4. Surat keterangan tentang fungsi organ reproduksi COTA dari dokter spesialis obstetri &
ginekologi serta Andrologi dari Rumah Sakit Pemerintah (asli).
5. Surat Keterangan Bebas Narkoba (asli)
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisisn (SKCK) dari Polres/Polrestabes (asli).
7. Copy akta kelahiran COTA.
8. Copy surat nikah/akta perkawinan COTA (dilegalisir).
9. Copy Kartu keluarga (KK) & Kartu Tanda Penduduk (KTP) COTA.
10. Copy akta kelahiran (CAA).
11. Copy Akta Nikah, KTP & KK orang tua kandung CAA
12. Keterangan penghasilan dari tempat bekerja COTA/ dari Kepala Desa / Kelurahan (asli).
13. Copy KTP saksi-saksi dari pihak CAA dan pihak COTA
14. Surat Penyerahan Anak dari orang tua kandung/Lembaga ke COTA.
15. Surat pernyataan COTA akan memperlakukan anak angkat dan anak kandung tanpa
diskriminasi sesuai dengan hak-hak dan kebutuhan anak diatas kertas bermaterai cukup.
16. Surat pernyataan bahwa COTA akan memberitahukan kepada anak angkatnya mengenai
asal usulnya dan orang tua kandungnya dengan memperhatikan kesiapan anak.
17. Surat penyataan COTA bahwa COTA tidak berhak menjadi wali nikah bagi anak angkat
perempuan dan memberi kuasa kepada wali hakim.
18. Surat pernyataan COTA bahwa COTA untuk memberikan hibah sebagian hartanya bagi
anak angkatnya.
19. Surat Pernyataan bahwa COTA akan memberikan Asuransi Kesehatan dan Pendidikan
untuk Calon Anak Angkat.
20. Surat pernyataan persetujuan adopsi dari pihak keluarga COTA.
21. Surat pernyataan motivasi COTA dikertas bermaterai cukup yang menyatakan bahwa
pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan perlindungan anak.
22. Surat pernyataan dokumentasi adopsi adalah dokumen yang sah.
23. Surat Rekomendasi proses pengangkatan Anak dari instansi sosial setempat
24. Surat Pernyataan persetujuan dari anak kandung COTA yang sudah berusia diatas 12
tahun (jika COTA telah memiliki anak)
25. Surat pernyataan persetujuan CAA diatas kertas bermaterai cukup bagi anak yang telah
mampu menyampaikan pendapatnya.
26. Foto COTA dan calon anak angkat ukuran 4x6 masing-masing 4 lembar.
27. Foto Depan Rumah dan Foto Anak Angkat ukuran 4R sebanyak 2 lembar.
 Kepada
Kepala Dinas Sosial
Provinsi Jawa Timur
Di Surabaya

Hal : Permohonan Ijin Pengangkatan Anak

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan ijin mengangkat anak Warga Negara Indonesia yang akan kami asuh, rawat
dan pelihara sebagaimana kami mengasuh dan memelihara anak kandung sendiri. Untuk
itu kami bersedia menjalani ketentuan persyaratan pengangkatan anak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Bersama ini kami sertakan keterangan
mengenai diri kami untuk menjadi pertimbangan seperlunya.

A. Identitas Suami
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Nomor Akta Kelahiran :
4. Golongan Darah :
5. Kewarganegaraan/Suku :
6. Agama :
7. Alamat & Telp. :

8. Pendidikan Terakhir :
9. Pekerjaan :
10. Alamat Pekerjaan/Kantor :
11. Penghasilan/Tahun :
12. Tempat,Tanggal Menikah :

B. Identitas Istri
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Nomor Akta Kelahiran :
4. Golongan Darah :
5. Kewarganegaraan/Suku :
6. Agama :
7. Alamat & Telp :

8. Pendidikan Terakhir :
9. Pekerjaan :
10. Alamat Pekerjaan/Kantor :
11. Penghasilan/Tahun :
12. Tempat, Tanggal Menikah :
C. Keterangan Kesehatan
a. Suami :
b. Istri :

D. Jumlah Anggota Keluarga (satu rumah) :

NO NAMA USIA HUBUNGAN DALAM

KELUARGA

E. Jumlah Anak
1. Anak Kandung :
2. Anak Angkat :

F. Identitas Anak Angkat

1. Nama Anak Yang Akan Diangkat :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Berada Pada Organisasi Sosial :

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................................................................
Pemohon,

Foto Berlatar Foto Berlatar

Belakang Belakang
Materai
Warna Merah Warna Merah
Uk. 4 x 6 10.000
Uk. 4 x 6

_______________ ______________
Suami Istri
 SURAT PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini kami suami istri :

1. Nama : Suami :
Istri :
2. Tempat Tanggal Lahir : Suami :
Istri :
3. Alamat : Suami :
Istri :
4. Agama : Suami :
Istri :
5. Pekerjaan : Suami :
Istri :
(Selanjutnya disebut PIHAK KESATU)

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari .......................
Tanggal ........ Bulan ............................... Tahun .............. telah menyerahkan anak
kandung saya :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

KEPADA

1. Nama : Suami :
Istri :
2. Tempat Tanggal Lahir : Suami :
Istri :
3. Alamat : Suami :
Istri :
4. Agama : Suami :
Istri :
5. Pekerjaan : Suami :
Istri :
(Selanjutnya disebur PIHAK KEDUA)
 Dengan ini kami (Pihak Kedua) menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami
(Pihak Kedua) sanggup mengasuh dan memelihara sebagaimana mengasuh dan
memelihara anak kandung sendiri dengan tujuan untuk memberikan perlindungan kepada
anak sesuai dengan hak-hak dan kewajiban sehingga akan tumbuh dan berkembang
secara wajar dan menjamin masa depan yang lebih baik. Kami (Pihak Kedua) tidak akan
memutuskan hubungan darah antara anak dengan orang tua kandung dan keluarga orang
tua kandungnya berdasarkan hukum dan agama yang berlaku.
Setelah surat ini ditandatangani baik oleh kami (pihak kesatu) selaku orang tua
kandung maupun saksi-saksi, maka kami (pihak kesatu) telah melepaskan semua hak dan
kewajiban atas anak tersebut.
Selanjutnya kami (pihak kesatu) tidak menuntut kembali anak tersebut kepada orang
tua angkat (Pihak Kedua) yang bersangkutan dengan cara apapun.
Penyerahan ini kami (pihak kesatu) lakukan dengan kesadaran dan penuh ikhlas
tanpa paksaan dari manapun dan penyerahan ini dilakukan dihadapan para saksi yang
bertanda tangan dibawah ini.

PIHAK KEDUA/COTA PIHAK KESATU

Suami Istri Suami Istri

Materai
10.000

(.................................)(................................) (.................................)(................................)

Saksi Saksi
Pihak kedua keluarga yang menerima Pihak kesatu keluarga yang menyerahkan

(.................................)(................................) (.................................)(................................)

Mengetahui,
Perangkat Desa

Ketua RT Ketua RW Kepala Desa/Lurah

(.................................) (.................................) (.................................)

 SURAT PERNYATAAN
MEMBERIKAN HAK DAN STATUS YANG SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bahwa akan memberikan Hak dan Status yang
sama antara anak angkat dengan anak kandung kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

...................................................................

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMBERITAHUKAN TENTANG ASAL USUL
ANAK ANGKAT DAN ORANG TUA KANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bersedia memberitahukan kepada anak angkat

kami tentang asal usul dan orang tua kandungnya jika kelak anak angkat kami
sudah siap menerima informasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

...................................................................

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENJADI WALI
PADA SAAT ANAK ANGKAT MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan tidak akan menikahkan atau menjadi wali terhadap
anak angkat kami, jika kelak anak angkat kami akan menikah dan kami akan berusaha
mencari Wali atau menyerahkan kepada Wali Hakim.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat kami pertanggung
jawabkan di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

...................................................................

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN
AKAN PEMBERIAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk memberikan/menghibahkan

harta/kekayaan kami kepada Anak Angkat Kami sebagai salah satu tabungan
untuk masa depannya, dengan surat Hibah atau surat Wasiat.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

...................................................................

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMBERIKAN ASURANSI KESEHATAN DAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bersedia memberikan asuransi kesehatan dan

pendidikan kepada anak angkat kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

...................................................................

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA / KELUARGA COTA
UNTUK MENGANGKAT ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah orang tua kandung / keluarga
dari :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami berserta keluarga besar tidak keberatan
atas niat baik anak kami untuk mengangkat anak (adopsi) serta kami akan menerima anak
tersebut dalam lingkungan keluarga besar kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

...................................................................

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA / KELUARGA COTA
UNTUK MENGANGKAT ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah orang tua kandung /

keluarga dari :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami berserta keluarga besar tidak keberatan
atas niat baik anak kami untuk mengangkat anak (adopsi) serta kami akan menerima anak
tersebut dalam lingkungan keluarga besar kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

...................................................................

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN MOTIVASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan kami ingin mengangkat anak (adopsi) dengan alasan
sebagai berikut :
1. Kami ingin mengangkat anak untuk kepentingan masa depan dimaksud dalam
mendapatkan pendidikan, kesehatan, kebahagiaan dan kehidupan yang lebih baik
dikemudian hari. Kami akan memperlakukan anak angkat kami selayaknya anak
kandung sendiri, kami sebagai orang tua angkat tidak akan menyiksa atau mempunyai
maksud lain selain demi masa depan anak semata.
2. Untuk melengkapi kehidupan keluarga kami yang belum dikaruniai seorang anak
setelah ..................................................... tahun usia pernikahan kami.
3. Dari hasil pemeriksaan medis belum membuahkan hasil sebagaimana yang
diharapkan, kami percaya bahwa anak adalah titipan Allah SWT dan kami akan
bersyukur atas karunia itu.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

...................................................................

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami suami istri :

I. Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya dan atas kesadaran sendiri,
bahwa kami berniat mengangkat seorang anak :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :

Dalam melakukan pengangkatan anak tersebut kami berdua berjanji :

1. Bahwa tujuan pengangkatan anak semata-mata untuk kepentingan terbaik anak serta
memberikan perlindungan kepada anak dengan memperhatikan hak-hak dan
kebutuhannya sehingga dapat tumbuh dan berkembang secara wajar.
2. Akan mengasuh dan memelihara anak tersebut sebagaimana anak kandung.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Hormat Kami,

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Suami
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Istri
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen yang

kami sampaikan terkait permohonan adopsi benar-benar merupakan dokumen
yang sah dan bisa dibuktikan keasliannya. Kami bersedia mendapatkan sanksi
dalam bentuk apapun apabila ternyata dokumen tersebut tidak sah dan tidak
sesuai dengan faktanya.
Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila
pernyataan ini tidak benar, kami bersedia menanggung sanksi sebagaimana
peraturan perundangan yang berlaku.

...................................................................

Materai
10.000

(.................................)(................................)
Suami Istri
 SURAT PERNYATAAN ANAK KANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Status :

Usia :

Kewarganegaraan :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini saya selaku anak kandung dari :

Calon Orang Tua Angkat ..........................

menyetujui pengangkatan anak atas nama :

Calon Anak Angkat ....................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

...................................................................

Materai
10.000

(.......................................................)
Anak kandung