SURAT PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :

1. N a m a : ......................................................
Umur : ......................................................
Agama : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : Kampung .............................................................. Rt. ....... Rw. ........ Desa/Kelurahan
............................... Kecamatan ......................... Kabupaten ................................

2. N a m a ......................................................
Umur ......................................................
Agama ......................................................
Pekerjaan ......................................................
Alamat Kampung .............................................................. Rt. ....... Rw. ........ Desa/Kelurahan
............................... Kecamatan ......................... Kabupaten ................................
Berdasarkan sepengetahuan kami dua orang saksi, bahwa seorang laki-laki/ perempuan bernama :

Dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :

Hubungan Tanda Tangan

No. Nama Lengkap Tempat/Tgl.Lahir
Keluarga Para Akhli Waris

1. Bandung, 20-06-1957 Anak Kandung

2. Bandung, 17-04-1958 Anak Kandung

3. Bandung, 03-04-1960 Anak Kandung

Surat pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah/ diajukanbaik kemuka
Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila ternyata tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul
karenanya akan menjadi tanggungjawab kami dua (2) orang saksi sepenuhnya.

Saksi-saksi
1. .............................
Materai
Rp.10.000
2. .............................
Mengetahui :
Reg. No : Reg. No : 474.3/ ....../....../......
Ketua Rukun Warga : 474.3/ ....../....../...... Ketua Rukun Tetangga .......

(..............................................) (..............................................)

LURAH/Kades : ...................................
Register No. : .....................................
Tanggal : ...........................................

..............................................