Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Menyatakan bahwa semua berkas dalam pembuatan susunan Ahli Waris a.n.……………………………………………………
adalah benar/tidak dipalsukan, dan bahwa dengan kematian orang tua/Suami/Istri/Anak* saya dimaksud, tidak ada
ahli waris lain yang mempunyai hak waris atas harta waris dan/atau manfaat lain yang diperoleh dengan kematian
orang tua/Suami/Istri/Anak* saya tersebut diatas.
Demikian surat Keterangan ini, dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, segala akibat hukum yang timbul
karenanya akan menjadi tanggung jawab saya sebagai pemohon maka saya membebaskan Camat Padalarang,
dan/atau karyawannya dari segala gugatan dan/atau tuntutan, baik perdata maupun pidana, serta bersedia dituntut
kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Padalarang, .............................................
Tanggal :
1
Padalarang, ................................................
Kepada:
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Susunan Yth. : Bapak Bupati Bandung Barat
Ahli Waris Melalui Camat Padalarang
di
Padalarang
Saya atas nama pribadi dan atas nama para ahli waris lainnya mengajukan permohonan untuk
Perbaikan/Perubahan/dibuatkan Surat Keterangan Susunan Ahli Waris dari :
1 .................................................................... (Alm)
Meninggal dunia di .................................................... Desa/Kelurahan ................................... Kecamatan
..................................... yang semasa hidupnya bertempat tinggal di ..............................................
RT.........RW.......... Desa/Kelurahan............................................. Kecamatan..................................
2 .................................................................... (Almh)
Meninggal dunia di .................................................... Desa/Kelurahan ................................... Kecamatan
..................................... yang semasa hidupnya bertempat tinggal di ...............................................
RT.........RW.......... Desa/Kelurahan............................................. Kecamatan.....................................
Guna melengkapi permohonan ini kami sertakan berkas/surat sebagai berikut :
Surat Pernyataan Bersama para Ahli Waris,
Surat Pernyataan dua orang saksi,
Photocopy Surat Nikah/Isbath Nikah/Akta Cerai,
Bagan Kronologis Riwayat Kekeluargaan antara Pewaris dengan Ahli Waris,
Photocopy Akte Kematian/Surat Keterangan Kematian,
Surat Keterangan Tidak Memiliki Keturunan (bila tidak memiliki keturunan),
Photocopy Akte Kelahiran/Kartu Keluarga/KTP-EL Para Ahli Waris.
Photocopy E-KTP Para Saksi,
Anak Angkat Harus dilengkapi dengan keterangan adopsi dari pengadilan Negeri.
Surat Pernyataan Pemohon.
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
2
SURAT PENYATAAN BERSAMA AHLI WARIS
HUBUNGAN
NO NAMA UMUR TANDA TANGAN PARA AHLI WARIS
KELUARGA
Demikian pernyataan ini, dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, segala akibat hukum yang timbul
karenanya akan menjadi tanggung jawab kami sebagai ahli waris maka kami membebaskan Camat Padalarang,
dan/atau karyawannya dari segala gugatan dan/atau tuntutan, baik perdata maupun pidana, serta bersedia
dituntut kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku.
....................................................................... .........................................................................
Reg. No .............................................................
Mengetahui
Kepala DESA .....................................................
...............................................................................
3
SURAT PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami dua orang saksi masing-masing :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : ...................................................RT........RW......Desa.......................
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : ...................................................RT........RW......Desa.......................
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
Berdasarkan keterangan/kesaksian dan sepengetahuan kami dua orang saksi, bahwa seorang laki-laki/perempuan bernama:
1 ........................................................ (Alm)
Meninggal dunia di..................................Desa/Kelurahan............................Kecamatan .............................yang semasa
hidupnya bertempat tinggal di .................................RT.......RW..........Desa/Kelurahan..............................
Kecamatan.............................
2 ........................................................ (Almh)
Meninggal dunia di..................................Desa/Kelurahan............................Kecamatan .............................yang semasa
hidupnya bertempat tinggal di .................................RT.......RW..........Desa/Kelurahan..............................
Kecamatan.............................
Dengan meninggalkan ahli waris seperti tersebut dibawah ini :
HUBUNGAN
NO NAMA UMUR KELUARGA ALAMAT
Demikian kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, segala akibat hukum
yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami sebagai Saksi maka Kami membebaskan Camat Padalarang,
dan/ataukaryawannya dari segala gugatan dan/atau tuntutan, baik perdata maupun pidana, serta bersedia dituntut
kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
.......................................................................... ...........................................................................
4
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA/KELURAHAN .................................
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Bahwa benar orang tersebut diatas telah meninggal dunia, demikian agar diketahui adanya dan digunakan
seperlunya.
Reg. No .............................................................
Mengetahui
Kepala DESA .....................................................
..............................................................................
5
SURAT KESAKSIAN TIDAK MEMILIKI KETURUNAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami dua orang saksi masing-masing :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : .....................................................................RT........RW......Desa.........................
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : .....................................................................RT........RW......Desa.........................
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
1 (Alm)
Demikian keterangan/kesaksian tidak memiliki keturunan ini kami buat dengan sebenarnya dan berani diangkat
sumpah/diajukan kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila dikemudian hari pernyataan
tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami kedua orang
saksi sepenuhnya.
....................................................................... .......................................................................
6
BERITA ACARA MUSYAWARAH AHLI WARIS
(Alm/Almh) ……………………………….
Bahwa pada hari ini ………………………tanggal …………………………………… Bulan ................................ Tahun dua ribu
dua puluh ........ bertempat di …………………………………………..dengan disaksikan oleh ketua RT .......RW……….
serta unsur Desa …………………………..…
Menyatakan bahwa ahli waris dari alm ………………………………. Dan Almh ........................ Telah disesuai dengan
kronologis Riwayat Kekeluargaan kami antara lain :
Demikian berita acara ini kami buat dan telah kami sepakati Bersama sebagai bahan untuk penetapan surat
keterangan susunan ahli waris.
………………, ………………………202...
SAKSI -SAKSI
Pemohon
……………………………….
7
BAGAN KRONOLOGIS RIWAYAT KEKELUARGAAN ANTARA PEWARIS DENGAN AHLI WARIS
Demikian bagan Bagan Kronologis Riwayat Kekeluargaan antara Pewaris dengan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, segala akibat hukum
yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya sebagai pemohon maka saya membebaskan Camat Padalarang, dan/atau karyawannya dari segala gugatan dan/atau tuntutan,
baik perdata maupun pidana, serta bersedia dituntut kemuka pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.